彭云松 宋传祥 西中海
辽宁省营口市中心医院骨一科，辽宁营口 115000
[摘要] 目的 探讨比较克氏针张力带、生物降解张力带、分体式髌骨爪三种内固定方法治疗髌骨骨折的疗效。方法 137例髌骨骨折患者，克氏针张力带63例，生物降解张力带41例，分体式髌骨爪33例。回顾性分析比较其手术难易程度、治疗效果及并发症。 结果 分体式髌骨爪组术后优良率90.9%，生物降解张力带组85.4%，克氏针张力带组79.4%。 结论 分体式髌骨爪是治疗髌骨骨折较好的固定措施，固定坚强可靠，并发症少，优于其他术式。
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关键词 髌骨；骨折；内固定
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０101-02
[作者简介] 彭云松（1972.2-），男，辽宁营口人，本科，副主任医师，研究方向：创伤骨科，E-mail:Pysong2005@163.com。
髌骨是人体内最大的籽骨，在伸膝系统中起连接作用。髌骨骨折为关节内骨折，常伴有伸膝装置损伤，出现髌股关节面不平、骨折近端移位明显，治疗不当易造成创作伤性髌股关节炎。髌骨能够增强股四头肌肌力、稳定维护膝关节、保护股骨髁免于直接遭受外伤性打击的作用、伸直膝关节最后10~15°的滑车作用，应努力修复或重建，不能轻易切除[1]对于移位>2 mm，关节面不平整，给予合并伸肌支持带撕裂的骨折及开放性骨折手术治疗，目的是重建膝关节连续性，尽早恢复膝关节的生理运动功能，该研究通过分析2011年8月—2012年7月上述3种方式治疗髌骨骨折的初期临床疗效，探讨治疗的初步体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者入选标准：边缘或纵行骨折同时又移位或粉碎者；折块间分离>3 mm或关节面移位超过2 mm；骨软骨骨折移位至关节腔；粉碎骨折合并关节面移位。符合上述标准的髌骨骨折共156例，其中137例（87.8%）获得随访。男83例，女54例，年龄19~77岁，平均47.5岁，受伤致手术时间平均5.7 d（4~9 d），致伤原因：直接暴力导致者40例，直接暴力与间接暴力联合作用导致者87例，上极骨折23例，中部骨折80例，下极骨折34例，简单横行骨折41例，粉碎骨折96例，术前常规行患膝关节正侧位CR片及髌骨轴位CR检查，必要时行磁共振检查，如患者疼痛十分敏感，麻醉后手术前在手术台上进行相应检查，确保不漏诊[2]。
1.2 手术方法
全麻或联合阻滞麻醉下，取髌骨纵行中央直切口（髌前凸向下方横弧形切口）入路，切开皮肤及皮下组织，分离髌前筋膜至骨折断端，清除坏死组织及凝血块，冲洗关节腔，复位骨折，分别在两侧髌韧带扩张部撕裂处伸入手指触摸髌骨关节面，了解骨折复位情况，关节面平整后，点式复位钳临时固定；①克氏针＋钢丝张力带固定法：用直径1.5 mm的克氏针，自近折块折面的内、外侧钻入，沿髌骨纵轴，自骨折块的顶端钻出，用手摇钻调整克氏针至针头刚露出折面。复位后，用同一克氏针从近折块向远折块折面的对应点钻入，沿髌骨纵轴自远折块的下端钻出。用手摇钻调整克氏针，使两端在肌膜外面露出约3～5 mm，两根克氏针尽量平行，且将髌骨分成内、中、外三等份，然后用18号钢丝按“8”字型经髌骨前方环绕穿过两枚克氏针头尾部，拧紧打结，将克氏针两端折弯后埋于软组织内；②生物降解张力带固定法：自髌骨下极通过骨折线向髌骨上极平行转2个孔（根据骨折情况，孔道垂直骨折线），测深、攻丝后拧入两枚可吸收螺钉（直径3.5 mm、长度35~50 mm），自髌骨上极横行转孔，可吸收线穿过此孔，“8”交叉绕可吸收钉帽，在伸膝状态下拉紧打结；③分体式髌骨爪固定法；首先修复髌前腱膜，三爪部分位于髌骨上极，二爪部分位于髌骨下极，扩张部探查关节面或透视下调整粉碎骨折，复位钳拉紧加压，上下爪尾部重叠，两枚螺钉锁住。
1.3 康复方法
克氏针＋钢丝张力带固定法及可吸收螺钉＋可吸收线张力带固定法，需大髌骨固定带固定2周，术后2~4周内可行膝关节屈伸练习，禁止负重，分体式髌骨爪固定法，无需外固定，术后次日行膝关节屈伸练习，术后3~4 d可下地行走。
1.4 统计方法
应用spss 17.0软件分析数据，计数资料采用χ2检验。
2 结果
该组137例患者均获得术后平均6个月（3~12个月）的随访，术后功能评价优良率及并发症：见表1、表2。分体式髌骨爪组术后优良率明显高于其他两组，并且并发症发生率明显低于前两组。
3 讨论
髌骨骨折为关节内骨折，治疗原则：修复伸膝装置，尽可能解剖复位骨折，使骨折临床愈合时间缩短，保证膝关节早期有效康复锻炼。Heppenstall[3]：提出髌骨骨折的治疗原则：①重视重建膝关节的连续性；②尽量解剖复位；③尽量完全恢复膝关节的生理运动功能；④应用可靠内固定。
张力带的作用原理：钢丝置于横断髌骨骨折外面，让钢丝与股骨深的支持带一起，使股四头肌作用下的张力传导为作用于髌骨内面的动力型压力，起到促进骨折愈合的作用。
钢丝张力带固定术作为传统的治疗方法，克氏针可使多个骨块连成大块，钢丝既可使复位的骨块聚为一体，又可消除屈膝是髌骨前方的张力，操作简单，缺点：钢丝可对髌旁组织压迫并引起疼痛，针尾及钢丝尾端可能刺激皮肤，形成皮下滑囊甚至刺破皮肤[4]，骨折愈合后需二次手术，钢丝易断裂、残留，取出时损失较大，需向患者术前告知清楚，以免引起不必要的医疗纠纷。
生物降解张力带固定具备如下优点：①可吸收螺钉其力学强度相当于皮质骨，弹性模量与松质骨相近，在骨折初期能够维持达到固定骨折的要求，不会妨碍骨折断端局部产生微小活动，利于骨折愈合；②可吸收螺钉在体内初始强度维持时间至术后3个月，使维持机械强度满足骨折临床愈合所需时间[5]，6个月后可出现螺钉降解逐渐断裂，12~18个月完全吸收降解，符合骨折愈合规律[6]；③作为非金属材料，不像金属内固定物植入人体组织因电解质腐蚀而释放出金属离子，引发局部组织的炎性反应，不会诱发纤维小囊；④可吸收螺钉能够完全降解，无需二次手术，同时能用于潜在感染的区域，细菌的生长不会影响固定物的吸收，彻底降低感染风险；⑤可吸收螺钉无磁性影像干扰，不会影响CT、磁共振检查结果；⑥骨折愈合与螺钉降解同时进行，不会形成应力遮挡，符合弹性固定；缺点：螺钉抗旋转能力差，钉帽易断，术中需对转孔骨道进行攻丝，螺钉需比实际测量长度略短，对骨折块无明显加压作用，不适合粉碎骨折，术后需附加外固定一定时间。
髌骨爪内固定术遵循了髌骨、髌股关节的解剖及生物力学要求，具备了骨折块间加压，将张力转换为压力的特点，并利用材料本身的特殊性能及爪枝的形状特点，能够多方向、向心性、纵向为主和持续自动地向骨折端施加聚合加压力，从而使骨折复位并固定。①分体式髌骨爪位于髌骨张力侧，其腰部并不紧贴髌骨表面，膝关节功能锻炼时不形成应力遮挡，符合弹性固定的原则，避免了固定物下骨质吸收。②钛金分体式髌骨爪具有优良的生物相容性、低生物蜕变，很少出现因对局部组织刺激引起的不良反应。③为避免骨结构过多破坏，利于骨折愈合，无需在骨质上钻孔。④适用于各种类型的髌骨骨折，尤其是髌骨粉碎性骨折，这是张力带法无法比拟的[7]。⑤手术操作简便、用时短，有效保护了髌骨的血运。⑥兼有复位与固定的双重作用，能早期进行功能锻炼，减少肢体组织的废用性萎缩、关节僵硬等并发症。使用分体式髌骨爪需注意：髌骨爪大小要合适，安放前应适当预弯，尤其是上极中央爪支，术中髌骨爪应紧贴髌骨上下缘，防止术后功能锻炼时爪支脱落。
目前针对髌骨骨折手术方法较多，从笔者的资料比较，分体式髌骨爪具有固定牢靠，手术创伤小，出血量少，术后负重早，骨折愈合时间短等优点，尤其是对于髌骨粉碎骨折的治疗具有明显优势，是目前较为理想的治疗方法，优于其他两种手术方式，分体式髌骨爪临床应用时间短，目前有关并发症的报道还不多，有待在使用中检验远期的疗效及并发症。
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参考文献
[1] 肖展豪，李炜明，翁绳键，等.严重粉碎性髌骨骨折手术治疗的体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）:231.
[2] 王威，李晗，王鹏程，等.髌骨骨折与膝关节稳定装置损伤关系的临床研究[J].河北医科大学学报，2012，1（1）：35-36.
[3] Heppenstall RB.Fracture trcalment and healing [M].Listed Lord:Sandcrs Company，1980：759-769.
[4] efaivre KA，O Brien P J，Broekhuyse H M，et al.Modified tension band technique for patella fractures[J].Orthop Traumatol Surg Res，2010 ，96(5):79-582.
[5] Simonian PT ，Roult ML Jr ，Harrington PM ，et al .Biomechanical simulation of :the anteroposterior compression injury of the pelvis[J].An understanding of instability and fixation .Clin Orthop ， 1994(309):245.