作者单位：410007长沙市湖南省儿童医院消毒供应中心
尹丽丽：女，本科，护师
尹丽丽卓智
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.023
气管插管非计划性拔管（UEX）是指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管或未经医务人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因（包括医务人员操作不当）造成的导管脱落，又称意外拔管［1］。气管插管UEX是有创机械通气较为常见的严重并发症之一，文献报道UEX的发生率为10.8%［2］。UEX可延长患者机械通气时间、ICU停留时间以及住院天数，导致循环、呼吸系统紊乱，对生命构成巨大威胁［3］，是ICU中较常见的问题之一。现将我科2012年1月~2013年4月288例机械通气患者非计划拔管原因总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组机械通气患儿288例，男213例，女75例。年龄1个月~13岁，平均年龄1岁3个月。其中经口插管233例，经鼻插管52例，气管切开3例。重症肺炎150例，窒息复苏后10例，重症手足口26例，颅内感染85例，蛇咬伤1例，腹部肿块切除术后2例，暴发性心肌炎1例，脓毒血症5例，捂热综合征2例，颅高压综合征7例，白血病1例。住院天数1~28 d，治愈93例，好转168例，放弃治疗16例，死亡11例。
2非计划性拔管的原因
2.1患者自身原因（1）舒适改变。患者因各种置管（气管插管、胃管、静脉置管针、引流管等）所致的身体不适。经口气管插管对咽喉部的刺激相对较大，可导致患者出现恶心、呕吐等不适［4］；由于吞咽、咳嗽时有异物感，加上导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫，使患者咽部肿胀、疼痛难忍而拔管［5］；住院时间长，病情重，基础护理不到位，也会导致患者烦躁不安而无意识地拔管。疼痛、躁动、紧张等舒适改变是发生UEX的主要原因，占自行拔管的38.1%［6］。（2）气道问题。患者上机时间长，支气管平滑肌松弛，容易导致脱管。（3）插管方式。经口气管插管UEX发生率明显高于经鼻气管插管［7］。（4）长期使用呼吸机的患者，对某些镇静剂无效，患者处于激动兴奋状态。（5）患者口鼻腔分泌物多，胶布渗湿，未及时更换。（6）患儿年龄小，不能进行有效的沟通。
2.2医务人员原因（1）未采取恰当有效的肢体约束。（2）导管固定不当。（3）未及时持续使用镇静剂。（4）医疗护理操作中的疏忽。如进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位时，动作不当致使导管被牵拉过度而脱出。（5）导管插入过浅，患者在分泌物多或者咳嗽反射强的情况下容易将气管导管脱出声门。（6）未做到早期干预。（7）对使用呼吸机患者的操作，未做到双人配合。（8）主动巡视不够。护理人力资源欠缺，医务人员忙于各项治疗操作，而忽略了睡眠状态的患者处于意外拔管的危险。
2.3其他原因设备故障，常见于呼吸机湿化罐不加温，没有起到湿化效果，导致患者的分泌物黏稠，容易堵管而加重病情；呼吸机固定支架不牢靠、约束具断裂、床旁拍片、腰穿等各种侵入性操作以及医护人员进行各种操作护理时未做到双人配合；对于年长患者，未加强宣教。
3预防非计划性拔管的护理措施
3.1加强基础护理（1）病房内配备温湿度测量仪，以保证温湿度适宜。病房温度控制在22~24 ℃，湿度维持在50%~60%。湿度不够时，可开启湿化器并及时加水，每天清洗水槽，每周清理加湿器1次。（2）病房内配备空气净化机，每天开窗通风2次，每次1 h，直对患者的窗户不要开启。（3）保持患者皮肤清洁，及时更换汗湿的衣物，及时翻身，防止压疮。（4）保持床单位整洁，使患者处于舒适卧位，减少患者由于皮肤瘙痒或压疮引起的不适而躁动不安。
3.2采取心理干预沟通是降低UEX的重要措施。（1）对于使用呼吸机的患者，因不能通过语言来表达自己的思想，可以通过眼神、触摸、面部表情等来交流。（2）在对年长的患儿进行各项操作前，先做好解释工作，多进行眼神交流，说话态度温和，面带微笑，多鼓励患者。指导患者深呼吸等自我放松的方法，减少呼吸做功，增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，减少呼吸肌疲劳。（3）年龄较小的婴儿住进ICU病房，没有家长的陪伴，普遍缺乏安全感，医护人员可以经常抚摸患儿的额头或者小脚丫。如果条件允许，可在每天洗澡后进行抚触，或者给患儿放一小段轻音乐。音乐干预可分散患儿的注意力，使其在陌生的环境中感到亲切舒适，减轻烦躁、痛苦，改善患儿的舒适状况，缓解抑郁、焦虑情绪，促进睡眠。这样能使患儿更有归属感及安全感，减少患儿的恐惧与不安，从而降低UEX的发生。
3.3约束具的使用严格掌握使用约束具的指征，对于躁动不安，有可能自己意外拔管、抓伤、坠床的患儿以及存在认知障碍的患儿，每天由医师护士共同评估是否有使用约束具的指征，由医师开出医嘱护士执行。使用约束具后要动态评估患儿意识、约束具松紧度、肢体颜色、温度、感觉、有无水肿、压疮、脱臼等并发症。每15 min评估1次，每2 h记录1次，记录内容包括每2 h松解5~10 min、有无异常情况等。除约束部位外，还要评估患儿有无特殊需求及其他不适，若治疗护理允许，要尽早解除约束具。
3.4头部制动在使用呼吸机的患儿头部放2个沙袋，沙袋外套上一次性枕套，头的两侧留有一定的余地，保证头部有一定的活动空间，提高患儿的舒适度，防止患儿由于躁动不安引起UEX。
3.5保持呼吸道通畅遵医嘱气管内吸痰每6 h 1次，口鼻腔吸痰每2 h 1次。听诊肺部有痰鸣音或者肉眼可见明显分泌物时要及时吸痰，对呼吸道分泌物较多患儿，要加强拍背吸痰。常规使用排痰机排痰，根据患儿年龄大小及病情，排痰机选择合适的频率。对于痰液黏稠的患儿，遵医嘱给予雾化吸入。
3.6导管插入深度要适宜医师要根据患儿情况选择合适的导管，2岁以上的患儿，导管内径选择（mm）=年龄/4+4；导管插入深度要适宜，经口气管插管的深度（cm）=患儿年龄/2+12，经鼻气管插管的深度（cm）=患儿年龄/2+14。进入声门后，要听诊双肺呼吸音是否对称，再用丝绸胶布或特定的胶布妥善固定导管。
3.7合理使用镇静剂对于躁动不安的患儿常规使用咪达唑仑0.05~0.1 mg/（kg·h）持续泵入，这样能有效减轻患儿出现人机对抗及躁动不安。使用镇静剂的静脉通路要求单独一管，密切观察患儿的意识、输液部位有无外渗、生命体征情况，视具体情况合理调节输液速度，防止液体外渗导致的肢体坏死。对使用镇静剂的患儿每班进行Ramsay评分，使患儿处于中度镇静状态。
3.8妥善固定导管气管插管后测量导管外留长度，在护理记录单中记录导管内径大小、插入深度以及插管方式，并班班交接。采用丝绸胶布交叉固定导管，呼吸道分泌物多及经口气管插管的患儿，多用一条丝绸胶布固定在前额，一旦发现胶布渗湿要及时清除呼吸道分泌物，并更换胶布。
3.9口腔护理对于四肢肌张力持续增高的患儿，要防止舌咬伤发生感染而延误拔管。每天严格交接班，每次口腔护理及交接班时，用手电筒查看口腔黏膜是否完整，有没有舌咬伤，做到及时发现、及时处理。对于牙关紧闭的患儿可以先用咪达唑仑临时静脉注射1次，在手电筒的帮助下清洁口腔，放入压舌板，压舌板要放入上下磨牙之间，及时更换位置。预防舌咬伤，使用抗惊厥药物，使用缠绕纱布的压舌板及开口器；舌咬伤后积极处理，请专科医师协助诊疗，使用药物促进愈合，抗感染。
3.10严格执行上报制度每次发生脱管科室实施无惩罚性上报主任、护士长；每月定时将上个月的数据进行分析，全科进行头脑风暴，并制定有效的整改措施；每月的监控方案由负责人贴在科室公共信息栏处。
3.11合理安排班次护士长要根据科室具体情况，实行弹性排班，满足护理人力需求。
3.12加强培训医护人员要加强技术培训与管理，提高防范能力，尤其是对于新进人员要加强上机患儿评估技巧的培训、约束技巧、护患沟通技巧、脱管后的紧急处理等。完善交接班内容，合理配备护理人力资源，不断加强业务学习及专科培训，提高对UEX的认识，提高护士责任心，把平时工作表现纳入绩效考核。
3.13其他PICU患儿行床旁胸片、腰穿时，护理人员要配合医师给患儿摆好体位，妥善固定患儿，吸净呼吸道分泌物。更换体位时要先摆正好患儿头位，再转动躯体；翻身时气管导管需与头部及呼吸机支架一起转动，动作要轻柔，这样能降低患儿出现不适而导致UEX的发生。
4小结
UEX的发生在机械通气患儿中极为常见，它直接影响患儿安全和治疗效果，特别是气管插管的UEX事件可能造成患儿窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。护理人员应该充分认识其危害及发生的原因，提高责任心，通过综合护理干预措施、积极有效的救治，提高危重症患儿的护理质量，把UEX降到最小的概率。采用经鼻气管插管，适当镇静，有效的肢体约束，加强基础护理，以及心理干预及严密的监测可有效地预防UEX的发生。
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参考文献
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［2］沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展［J］.中华护理杂志,2006，41(1):68-71.
［3］陈爱萍,蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展［J］.中华护理杂志,2007，42(10)：71.
［4］桂文芳.ICU患者气管插管非计划性拔管的原因分析及护理对策［J］.实用医学杂志,2009，25(19)：3322-3323.
［5］罗德生,王慧,方敏.ICU经口气管插管患者两种口腔护理方法的效果比较［J］.实用临床医药杂志，2011，15（10）：10-11.
［6］张妙音,高明榕,方子茹,等.综合护理干预对气管插管患者非计划性拔管的效果观察［J］.护士进修杂志,2009,24（21）：1950-1951.
（收稿日期：2013-10-18）
（本文编辑崔兰英）