魏华丽
摘要目的：探讨机械通气集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎的作用。方法：选择2011年1~12月机械通气患者225例作为对照组，2012年1~12月机械通气患者262例作为观察组，对照组采用常规的护理方法，观察组采用包括严格手卫生、加强口腔护理、重视气道湿化、定时监测气囊压、持续声门下吸引、每天进行拔管评估、呼吸机管路的护理、半卧位（抬高床头30°~45°）等集束化护理措施，观察两组患者VAP的发病率、入住ICU的时间、机械通气时间、ICU的医疗费用。结果：观察组患者VAP的发病率、入住ICU时间、机械通气时间、ICU的医疗费用均低于对照组（P<0.05）。结论：集束化护理可降低机械通气患者VAP发病率，减少机械通气时间和医疗费用，值得临床推广应用。
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关键词 呼吸机相关性肺炎；集束化护理；预防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.008
Application of cluster based care in prevention of ventilator associated pneumonia
WEI Hua-li(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou516001)
AbstractObjective: To investigate mechanical ventilation of cluster based care in the prevention of ventilator associated pneumonia.Methods: Chose 225 patients with mechanical ventilation from January to December in 2011 as the control group, chose 262 patients with mechanical ventilation from January to December in 2012 as the observation group.The control group used conventional methods of nursing, observation group adopted including strict hand hygiene, strengthen oral nursing, attention to airway humidification, regular monitoring of air bag pressure, continuous aspiration of subglottic secretion, everyday. Extubation nursing assessment, ventilator pipe, semireclining position(elevate head of bed 30 °~45 °) and nursing measures, two groups were observed in patients with the incidence of VAP, ICU stay time, mechanical ventilation time, ICU medical expenses. Results: The patients in the observation group the incidence of VAP, ICU stay time, mechanical ventilation time, ICU medical costs were lower than the control group (P<0.05).Conclusions: Cluster based care is the effective measures to reduce the incidence of VAP in patients with mechanical ventilation.
Key wordsVentilator associated pneumonia；Cluster based care;Prevention
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者行机械通气48 h以后和停用机械通气、拔除人工气道48 h内发生的肺实质感染。VAP是ICU最常见的医院获得性感染之一。研究表明，VAP会导致呼吸机使用时间延长、住院天数增加、病死率升高及医疗成本增加［1］，成为影响危重病患者预后的重要因素。因此，如何加强对机械通气患者的护理，预防VAP的发生，对降低重症患者ICU的入住时间和死亡率有重要意义。本科对262例机械通气患者采取集束化护理措施，效果满意，现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年1~12月我科行机械通气的患者225例为对照组，男129例，女96例。年龄17~88岁，平均（47.7±16.9）岁。选取2012年1~12月入住我科行机械通气的患者262例为观察组，男146例，女116例。年龄16~87岁，平均（48.2±16.8）岁。两组患者在性别、年龄、原发病种类、APACHEII评分、人工气道方式上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2护理方法对照组给予常规护理，包括每隔0.5~1.0 h吸痰1次，定时翻身拍背，更换呼吸管路。观察组采用机械通气集束化护理措施。包括：（1）严格的手卫生措施。医护人员手部有明显体液污染时，同时应用抗菌皂液和非抗菌皂液洗手；无体液污染时，使用快速消毒液即可。洗手时应严格遵循六步洗手法。（2）口腔护理。选用生理盐水棉球为患者擦拭口腔，2次/d，有感染者根据细菌种类选择合适的溶液。口腔护理时必须在气囊充气的情况下进行，对于气管插管的患者要注意插管在门齿处的刻度，防止管道移位。（3）气道湿化。使用湿化器进行气道湿化，水温保持在32~35 ℃，湿化罐中应放无菌注射用水或无菌蒸馏水，每24 h更换1次，湿化罐每周消毒1次。（4）监测气囊压。保持气囊压力是防止口咽和声门上分泌物进入下呼吸道，减少VAP风险的重要措施。要求至少每24 h调整1次套囊压力，保持气管导管套囊压力在25~30 cmH2O较为含适。（5）持续声门下吸引。采用气管插管进行声门下吸痰。（6）每天进行拔管评估。每日评估患者的呼吸功能，尽早拔管，缩短机械通气时间，减少VAP的发生。（7）呼吸机管道的护理。定时排空收集瓶，避免冷凝水倒流入肺，对长期机械通气者每周更换1次管道。（8）半卧位。半卧位能有效预防胃内容物的反流及误吸，减少VAP的发生，如患者无禁忌，可将床头抬高30°~45°，定时翻身。（9）吸痰。根据吸痰指征按需吸痰，即听诊闻及较多痰鸣音、气道压力升高、患者咳嗽剧烈或呼吸急促、血氧饱和度突然下降。吸痰时按无菌操作，动作轻柔，负压一般不超过3.33 kPa，以免损伤气道黏膜，吸痰时间应＜15 s，吸痰前后给予100％纯氧吸入2 min，防止缺氧。（10）镇静管理。镇静控制在Ramsay评分3~4分为宜，每日中断镇静剂1次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。
1.3评价方法观察两组患者VAP的发病率、入住ICU的时间、机械通气时间、ICU的医疗费用。VAP的诊断标准［2］：机械通气48 h以上或撤机拔管后48 h以内，患者具备以下2项或2项以上：（1）体温≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃。（2）WBC>10×109/L或<4×109/L。（3）脓性气道分泌物培养出潜在的呼吸道病原菌。（4）X线胸片出现新的或进展性浸润病灶。
1.4统计学处理采用spss 12.0统计学软件，两组患者VAP发生率比较采用两独立样本χ2检验。入住ICU时间、机械通气时间符合正态分布采用t′检验，医疗费用比较采用t′检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者VAP发生率比较（表1）
2.2两组患者入住ICU时间、机械通气时间、ICU医疗费用比较（表2）
3讨论
机械通气是ICU病房抢救和治疗各种病因导致的急性或慢性呼吸衰竭的重要手段。机械通气时由于人工气道的建立使咳嗽反射受抑制，分泌物排出困难、气道的正常屏障破坏、黏膜纤毛清除功能受损、气管导管气囊周围分泌物的滞留和下漏，使细菌极易进入支气管肺组织，加之危重病患者常常伴有抵抗力下降，免疫功能低下，导致VAP在ICU病房极易发生。VAP具有高发病率、高病死率和高花费三大特点，据统计，国内ICU VAP的发生率高达43.1%［3］。我科2012年VAP发生率24.43%，较国内的低，分析可能和我科收治急性呼吸衰竭患者较多、机械通气时间较短有关。因此，预防VAP的发生是提高危重病患者抢救成功率、降低治疗费用的重要途径之一。
集束化治疗是指运用循证医学将目前证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，国外已成功应用于ICU［4］，有研究显示采取呼吸机集束综合护理措施能平均降低VAP发生率45%［5］。本研究也证实，应用集束化护理措施能显著降低VAP的发病率，并显著减少ICU的入住时间、机械通气时间和ICU的治疗费用。
总之，对机械通气的患者采取包括严格手卫生、加强口腔护理、重视气道湿化、定时监测气囊压、持续声门下吸引、每天进行拔管评估、呼吸机管路的护理、半卧位（抬高床头30°~45°）等集束化的综合护理措施，能有效减低VAP的发生率，减少ICU的入住时间，降低机械通气时间和ICU的治疗费用，值得临床推广应用。
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参考文献
［1］陈永强.呼吸机相关性肺炎和呼吸机集束干预策略［J］.中华护理杂志,2010,45(3):197-200.
［2］中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南［J］．中华内科杂志，2013，52(6)：524-534.
［3］曾定芬,向明芳,刘真君,等.ICU气管切开术后两种声门下滞留物吸引方法的效果比较［J］.中华护理杂志,2012,47(1):40-42.
［4］刘汉,倪海滨,刘颖.呼吸机相关性肺炎集束化治疗的临床意义［J］.中华急诊医学杂志,2009,18(2):190-192.
［5］Pruitt B,Jacobs M.Best-practice interventions:How can you prevent ventilator-associated pneumonia［J］.Nursing,2006,36(2):36-41.
（收稿日期：2013-08-13）
（本文编辑 崔兰英）