梁德明
暨南大学，广东广州 510000
[摘要] 目的 血管内超声（IVUS）引导植入支架的效果目前仍存在争议，该研究旨在探讨血管内超声以及传统造影(Angiography)引导下支架植入效果在临床上的优劣比较。方法 全面检索2000年1月—2014年6月国内外研究文献，筛选出符合评价标准的文献，采用RevMan5.0软件进行分析。以支架植入术后死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成以及主要心血管不良事件为主要临床终点，分析血管内超声与血管造影植入支架效果之间的差异。结果 血管内超声引导下支架植入术后心肌梗死（RR=0.67, 95%CI: 0.56~0.81; Z=4.08, P<0.0001）、靶血管血运重建（RR=0.76, 95%CI: 0.66~0.87; Z=3.87, P=0.0001）、支架内血栓形成（RR=0.62, 95%CI: 0.47~0.82; Z=3.35,P=0.0008）以及主要不良事件（RR=0.82, 95%CI:0.73~0.91; Z=3.62, P=0.0003）的发生率均低于传统造影下支架植入术，差别有统计学意义。 结论 说明血管内超声支架植入术能显著降低术后心梗、靶血管血运重建、支架内血栓及主要不良时间的发生，相比传统冠脉造影更能让患者获益。
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关键词 血管内超声；冠心病；支架植入术
[中图分类号] R543[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０188-05
经皮穿刺支架植入术是目前治疗冠状动脉狭窄性病变的主要治疗方法。以往冠脉造影被称为冠状动脉诊断的“金标准”[1-3]，同时也是置入支架的主要引导方式。冠脉造影术有其局限性，冠脉造影只能发现血管的狭窄程度，而无法对血管壁及斑块的成分和构成进行分析[4-5]。近10年来，血管内超声成像作为新兴的技术，在国内外开始逐渐发展。血管内超声成像不仅能查看血管的狭窄程度，还能清晰看见血管横断面情况，包括血管外膜、中膜、内膜与管腔，以及之间斑块的具体情况[6-8]。因而血管内超声成像对比传统冠脉造影术有着不可比拟的优势。
近年来，血管内超声已应用于支架植入术,因其能够在术中及时评估支架贴壁的情况[9-10]，而较单纯冠状动脉造影具有明显优势[11-12]。该研究检索2000年1月—2014年6月的文献旨在收集国内外冠脉狭窄性病变的患者应用血管内超声与冠脉造影引导下支架植入术后主要心血管不良事件的随机对照研究做一系统评价，为临床上使用IVUS及冠脉造影提供客观的依据。
1检索对象及方法
1.1检索对象
该次研究中，研究者于Pubmed，embase、Cochrane以及Web of knowledge等数据库中，检索文献，使用以下教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ：心肌梗死（Myocardial Infarction）；急性冠脉综合征(acute coronary syndrome)；冠状动脉阻塞(coronary occlusion)；支架内血栓(stent thrombosis)，靶血管重塑（TVR）结合“IVUS” 、“IVUS-guided” 、“PCI”以及“intravascular ultrasound”。
1.2临床终点
心源性死亡、术后心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成及主要不良事件（死亡、心肌梗死以及再次血管重塑）。
1.3纳入标准与排除标准
纳入标准：（1）能够在现有医学杂志获取全文的临床研究。 （2）关于IVUS指导支架植入术以及单纯冠状动脉造影术指导支架植入术的比较。 （3）以死亡、术后心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓以及主要不良事件形成作为临床终点。（4）术后随访≥12月。
排除标准：（1）重复发表的文献。（2）研究内容不包含血管内超声及血管造影比较的文献。（3）统计学分析违反原则的文献。
1.4统计方法
计数资料用n和百分率表示，按照Meta分析步骤进行文献检索及数据提取后，采用RevMan 5.0软件进行统计分析。纳入分析的异质性检验采用Q检验（Q test），P<0.1表示异质性检验有统计学意义，此时借助I2定量估计异质性大小，I2>40%时进行异质性来源分析，并采用随机效应模型进行合并效应量分析，若P>0.1或虽然P<0.1但I2≤40%则采用固定效应模型M-H法(Mantel-Haenszel,M-H)进行合成合并效应量分析。计数资料合并相对危险度（risk ratio, RR），95%可信区（confidence interval, CI）作为效应量表示，检验水准：P=0.05。
1.5发表偏倚
使用漏斗图以及Egger检验查看是否存在发表偏倚。
2结果
2.1检索结果经初步检索，共计获得60篇相关文献
仔细筛选后，共有9篇文献被纳入分析，其中英文9篇（见图1）。包含随机对照分析及观察研究，样本总量为15359例(见表1)。
2.2meta分析结果
见图2、3、4、5、6。
2.2.1死亡有9个研究对死亡进行比较分析，异质性检验提示差异无统计学意义(I2=2%)，采用固定效应模型。合并RR=0.85, 95%CI: 0.66~1.09; Z=1.28, P=0.20说明血管内超声引导下支架植入术后死亡率比冠脉造影引导下支架植入术后差异无统计学意义（图2）。
2.2.2术后心肌梗死有9个研究对术后心肌梗死进行比较分析，异质性检验提示差异无统计学意义(I2=46%)，采用固定效应模型。合并RR=0.67, 95%CI: 0.56~0.81; Z=4.08, P<0.0001。说明血管内超声引导下支架植入术比冠脉造影引导下支架植入术更能降低术后心肌梗死的再发，差异有统计学意义（图3）。
2.2.3靶血管血运重建有9个研究对靶血管血运重建进行比较分析，异质性检验提示无显著性差异(I2=49%)，采用固定效应模型。合并RR=0.76, 95%CI: 0.66~0.87; Z=3.87, P=0.0001。说明血管内超声引导下支架植入术比冠脉造影引导下支架植入术更能降低靶血管血运重建，差异有统计学意义（图4）。
2.2.4支架内血栓形成有6个研究对支架内血栓形成进行比较分析，异质性检验提示无显著性差异(I2=0%)，采用固定效应模型。合并RR=0.62, 95%CI: 0.47~0.82; Z=3.35, P=0.0008。说明血管内超声引导下支架植入术比冠脉造影引导下支架植入术更能降低支架内血栓，差异有统计学意义（图5）。
2.2.5主要不良事件有9个研究对术后主要不良事件进行比较分析，异质性检验提示无显著性差异(I2=38%)，采用固定效应模型。合并RR=0.82, 95%CI:0.73 ~0.91; Z=3.62, P=0.0003。说明血管内超声引导下支架植入术比冠脉造影引导下支架植入术更能降低术后主要不良事件的发生，差异有统计学意义。
2.3偏倚分析
以上五项meta分析的漏斗图大致对称，使用stata 12.0软件进行Egger检验，P值均＞0.05，因此不存在明显的发表偏倚（图7-图11）。
3讨论
该次对9篇文献（包含15359名病人）的meta分析表明：血管内超声引导下的支架植入能够有效降低术后心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成以及主要不良事件的发生。然而以往类似分析在上述事件上，一直存在争议，这可能是由于病人样本量不足以及所用支架类型不同所引起。
在过去关于血管内超声指导植入金属裸支架的meta分析[22]中表明,对比传统血管造影，血管内超声引导金属裸支架植入能够在术后有效降低术后心肌梗死、支架内血栓以及靶血管血运重建的可能。然而该研究仅纳入1754名病人，纳入文献具有较明显的异质性。
而近期关于血管内超声引导下药物洗脱型支架的meta分析[23]研究表明，相比传统血管造影，血管内超声引导药物洗脱型支架植入能够显著降低术后心梗以及主要不良事件的发生。但与关于金属裸支架的研究不同的是，其分析并未详细说明支架内血栓形成以及靶血管血运重建的情况。这可能是与药物洗脱型支架以及双联抗血小板药物的使用使其有着更低的血栓形成几率，或是个别纳入文献并未报告靶血管血运重建的情况有关。
该次meta分析，同时纳入了关于上述两大类型支架研究的主要文献,并增加纳入了今年最新发表的ADAPT-DES[21]（关于双联抗血小板药物与药物洗脱型支架的评估）中关于IVUS的研究。该研究也是目前发表的最大型的有关IVUS的临床研究。该研究入选了8583例病人，其中3349例（39%）使用了血管内超声指导植入术。此研究中IVUS引导使用了更大的支架和球囊，指导使用了更多的支架，从而减少了术后心梗以及靶血管血运重建的发生。最终在该次meta分析研究中得出:IVUS指导下支架植入术能够在术后12月显著降低心肌梗死（下降31.4%）、靶血管血运重建（下降15.8%）、支架内血栓形成（下降26.8%）以及主要不良事件（下降7.5%）的发生几率。
然而，在该次研究中，存在以下不足：（1）尽管有足够的病人例数以及文献，该次研究分析仅引入了6篇随机对照试验研究。（2）该次研究无法具体到每个病例的具体数据及情况。（3）相当部分的文献缺乏对术后短期（30 d以内）的并发症分析，故该次分析仅总结了12月以上术后并发症的研究情况。
血管内超声应用于临床已十余年的历史，已经被广泛地应用科学研究和临床实践。IVUS在介入影像学的发展中正在发挥重要的作用。与冠状动脉造影相比，IVUS成为评价冠状动脉疾病严重性的准确且可重复的优选方法。血管内超声指导PCI治疗能给冠心病患者带来巨大的好处。
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(收稿日期：2014-09-16)