张为民1 申伟林2 靳 菲1 赵 君1 张 帅1 王聚民1
1.河南焦作解放军91中心医院麻醉科，河南焦作 454003；2.河南焦作解放军91中心医院ICU，河南焦作 454003
[摘要] 目的 皮下潜行法颈内静脉穿刺置管与中路颈内静脉穿刺置管进行比较，评价其可行性。方法 选择脊柱手术病人80例，随机分为2组，每组40例，A组皮下潜行法颈内静脉穿刺置管，B组中路颈内静脉穿刺置管。观察记录总穿刺成功率、一次试穿成功率、置管成功率及并发症，并均于术后摄胸部平片观察中心静脉导管的位置，记录导管留置时间及导管相关性感染发生率。结果 A组穿刺总成功率97.50%，一次试穿成功率90.00%，无误穿动脉、气胸、血胸及导管异位等并发症发生，与B组比较无显著差异（P>0.05）。A组导管平均留置时间（15.2±2.3）d，无导管相关性感染，B组导管平均留置时间（9.5±1.5）d，导管相关性感染4例（10.00%）。 A组导管相关感染率明显低于（P=0.04），而导管留置时间明显高于B组（P=0.00）存在明显区别。结论 皮下潜行法颈内静脉穿刺置管具有操作容易、安全性大、导管留置时间长、导管相关性感染率低等特点，具有实用价值。
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关键词 ] 皮下潜行法；中心静脉；穿刺置管；导管相关性感染
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0041-03
随着医疗技术的进步和人们生活水平的提高，中心静脉穿刺置管术已逐步推广应用于重大手术及危重病人输血、输液、急救药物应用和中心静脉压监测。但在中心静脉穿刺置管使用过程中存在穿刺损伤、导管松脱、导管相关性细菌感染等并发症，甚至危及患者生命。本研究拟探讨皮下潜行法颈内静脉穿刺置管应用的可行性，并与中路颈内静脉穿刺置管法进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年6月—2013年5月，选择我院择期脊柱手术病人80例，ASA I-Ⅱ级，男41例，女39例，年龄38~70岁，穿刺前穿刺部位没有感染、外伤等异常情况，均采用16G单腔深静脉管，置管深度12~13 cm，按穿刺方法不同随机分为两组，每组40例，A组皮下潜行法，B组中路颈内静脉穿刺置管。本研究经过本院伦理委员会的批准，患者均自愿签署了知情同意书。
1.2穿刺置管方法
患者入室后均常规进行心电图、血压、SPO2监测，全麻诱导：咪唑安定2~4 mg、芬太尼2~3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚2~3 mg/kg，手术中静脉泵注丙泊酚+瑞芬太尼，间断静注维库溴铵维持麻醉。两组均在全麻诱导后行右侧颈内静脉穿刺置管，A组采用皮下潜行法，穿刺进针点在甲状软骨上缘水平，右侧胸锁乳突肌前缘，颈总动脉外侧。穿刺时将穿刺针尖端1~2 cm处背向弯折30~40°，使穿刺针尖端呈L形，穿刺时将穿刺针在皮下沿颈总动脉外侧潜行3~5 cm，再进入颈内静脉；B组采用中路法颈内静脉穿刺置管，穿刺进针点在右侧胸锁乳突肌三角顶端离锁骨上缘2~3横指，针尖朝向与中线平行的尾端或者胸锁乳突肌锁骨头内侧后缘，进针角度与皮肤成30~40°。穿刺置管成功之后，两组均在穿刺点用丝线缝针固定导管，丝线尾端缠绕导管，并在导管尾端打结。导管留置期间，两组患者均隔天采用安尔碘消毒穿刺点，更换无菌的敷贴，所有患者穿刺前（消毒后）和拔管前均用无菌咽试子留取穿刺点周围皮肤进行细菌培养，拔出导管之前常规消毒、拔管，留取导管尖端3 cm进行细菌培养，同时取穿刺点对侧外周进行血细菌培养。各种标本均在37 ℃条件下进行细菌培养48 h，采用NCCLS常规方法对分离细菌进行鉴定。
1.3观察指标
记录各组总成功率、一次试穿成功率及并发症，手术结束后80例患者均行床旁胸部平片检查，观察中心静脉导管的位置，记录导管留置时间以及导管相关性细菌感染发生率。
1.4导管相关性细菌感染诊断标准
①深静脉穿刺置管史；②临床上有发热伴（或不伴）寒战，体温>38.0oC；③临床上除外其他部位的细菌感染；④导管细菌培养阳性；⑤拔管后患者体温恢复正常。具备以上五条者为导管相关性细菌感染[1]。
1.5统计学分析
统计资料采用spss 10.0统计软件包进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料指标用均数±标准差表示，组间参数比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
A组患者男性22例，女性18例，年龄（49±12）岁，体重（65±17）kg，B组男性19例，女性21例，年龄（51±11）岁，体重（67±14）kg，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。
A组、B组总穿刺置管成功率分别为39例（97.50%），38例（95.00%），两组差异无统计学意义（P>0.05），一次穿刺成功率A组为90.00%，B组为92.50%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
B组误穿动脉2例（5.00%），导管平均留置时间（9.5±1.5）d，导管相关性感染4例（10.00%），A组无误穿动脉、导管相关性感染，导管平均留置时间（15.2±2.3）d。 两组均无气胸、血胸等并发症，无置管困难病例。总计导管相关性感染率5.00%，平均留置时间（12.4±3.5）d。80例患者X线胸部平片均显示中心静脉管位于上腔静脉内。A组导管相关感染率明显低于B组（χ2=4.21，P=0.04），而导管留置时间明显高于B组（t=13，P=0.00）存在明显区别。
3 讨论
深静脉穿刺置管技术在临床上应用越来越广泛，因为右侧颈内静脉易于暴露、操作方便，麻醉医生最常选择右侧颈内静脉穿刺置管，根据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌前、中、后三个方向进针[2]。但在临床应用中可能发生误穿动脉、胸膜、肺、损伤神经、导管松脱、导管相关性细菌感染等并发症，因此提高穿刺成功率、减少并发症，减少导管松脱及导管相关性细菌感染的发生，延长导管使用时间很重要。
超声引导下中心静脉穿刺置管[3]，能明显降低并发症，提高穿刺成功率，但超声设备技术要求高，价格昂贵，目前不能广泛应用。本研究两种穿刺置管方法一次穿刺成功率、总成功率均在90%以上，并发症发生率低。皮下潜行法颈内静脉穿刺置管只是把穿刺针的尖端弯折一下，便于穿刺针在皮下潜行一段距离后再进入血管，一次穿刺成功率、总成功率、穿刺并发症与传统颈内静脉穿刺法比较没有明显差异，并不增加穿刺的难度和风险，不增加穿刺费用。
在中心静脉留置导管使用过程中因出现导管松脱、导管相关性细菌感染而被迫停止应用，或重新穿刺置管。导管相关性细菌感染是导致危重症患者病死率、并发症以及医疗费用升高的重要原因[4]，研究表明[5]导管前端和血液标本细菌培养病原体可能来自皮肤正常寄殖葡萄球菌的感染。传统颈内静脉穿刺置管方法，穿刺点到血管的距离短，比较直接，皮肤正常寄殖葡萄球菌容易沿深静脉导管从穿刺点进入血液，导管相关性细菌感染发生率高（4.0%~4.5%）[6]。本研究总体导管相关性感染发生率为5.00%，可能是由于导管留置时间较长有关。但是所有导管感染病例均发生在传统颈内静脉穿刺组，这说明皮下潜行法颈内静脉穿刺置管延长了从穿刺点到血管之间的距离，同时采用皮下潜行法可以还减少使用过程中导管松脱，从而延长中心静脉留置管的使用时间，节约使皮肤表面的细菌不容易移行入血管，能有效降低导管相关性细菌感染的发生率，减少并发症。医疗费用。本研究中采用皮下潜行置管组导管平均留置时间（15.2±2.3）d，明显高于传统穿刺置管组[（9.5±1.5）d，P=0.00）]。
本研究认为皮下潜行法颈内静脉穿刺置管术，操作简单、安全性高，能明显降低导管相关性感染率，延长中心静脉管使用时间，是值得临床推荐的一种方法。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-03-22）