梁烽扬 郑业辉
广西玉林市红十字会医院泌尿外科，广西玉林 537000
[摘要] 在临床医学中，输尿管狭窄是比较难处理的医学问题之一。输尿管狭窄，会致使肾盂积水、上尿路梗阻，甚至会引发肾功能衰竭。目前，输尿管长段狭窄是治疗难度最大，最具挑战性的输尿管狭窄。本文就此对输尿管长段狭窄的治疗进展进行综述。
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关键词 ] 输尿管；长段狭窄；治疗
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0197-02
输尿管狭窄主要有两种病因，即恶性狭窄和良性狭窄[1]。恶性狭窄是由于输尿管邻近的内脏转移或原发肿瘤侵犯和压迫出现的狭窄情况[2]。良性狭窄是指内镜操作、输尿管手术、脏器手术误伤、肾移植放疗或输尿管吻合后。以往的输尿管狭窄治疗主要进行开放手术，虽然治疗效果很好，但容易出现并发症，而且创伤较大，狭窄率较高[3]。腔内技术不断发展之后，出现了一种新型的微创治疗方法。现阶段，输尿管长段狭窄治疗有膀胱一肾盂瓣替代术、肠代输尿管术、自体肾移植术和应用组织工程材料等。
1 输尿管长段狭窄的病因
输尿管长段狭窄有较为复杂的病因，腹膜后纤维化就属于少见疾病，特征是纤维化，逐步在盆腔中扩展病情[4]。这会造成双侧、单侧输尿管发生严重的梗阻，致使肾功能不全和肾积水。同时，因为内部炎症、结石排出以及输尿管开放性手术，也能引发此病情。或者是因为输尿管内息肉和输尿管结核引发的输尿管狭窄[5]。
2 输尿管长段狭窄的治疗
2.1膀胱一肾盂瓣替代术
是通过修剪病人的膀胱、肾盂组织，使其代替输尿管。先利用导尿管将膀胱充盈，膀胱瓣设计要保持略长的长度，处于三角区之上，位于膀胱颈和膀胱底之间。基底宽于上底2 cm，选择5F硅胶管和D-J管作为支架管，缝合时选用4—0吸收线，其上端和肾盂低位相吻合。而在肾盂瓣内，先将肾盂后壁加以扩张，取7 cm长度、1.5 cm宽度，肾盂下部的基底。整个皮瓣由上而下自然成形[6]。
如果是肾外型的肾盂出现输尿管堵塞，或者是肾积水病者，要将肾肿瘤和外肾结核摘除掉，膀胱不发生病变。膀胱瓣不能超出15 cm的长度，而肾盂瓣不能超出7 cm的长度，都要有足够宽的基底面，确保血流通畅[7]。膀胱瓣的底部需固定在侧腰大肌上，减少肾盂和膀胱之间的距离。整个输尿管的支架管保留时间要多于三个月，确保肾盂的快速恢复。如果肾盂较为薄，可进行折叠，缩小肾盂面积，完成引流。肾盂的输尿管要保持漏斗形状[8]。
如果是输尿管的下端缺损，则可用腰大肌悬吊术或膀胱瓣输尿管下段成形术进行处理。腹腔镜的手术并发症少且微创[9]。输尿管下段狭窄粘连无法分离，其缺损度在6 cm之内，均能采取膀胱瓣输尿管下段成形术。如果缺损度超出了6 cm，要进行腰大肌的悬吊。膀胱瓣吻合了输尿管，确保了输尿管较为连续，和正常的输尿管上皮融合之后出现了新生的管腔，可以抵御尿液侵蚀，不会出现结石和感染现象。膀胱瓣输尿管下段成形术较为方便，与人的生理、解剖特点相符，而且操作简单。输尿管下段狭窄或缺损最佳的修复术式[10]。
2.2肠代输尿管术
人体的肠管属于空腔器官，能够排空和蠕动。在泌尿外科应用历史中，肠道有着很久的应用历史。肠道可以替代或修复泌尿管道系统中因为疾病和外部损伤造成的病患，甚至能完全将其恢复。肠道排空和蠕动，能够引流尿液，确保肾脏健康。经过临床医学实践证实，人体的阑尾正处于其解剖位置，能够代替右侧部位的输尿管。而结肠、回肠代替原先病变或损伤的输尿管[11]。
早在1906年，回肠输尿管术已经出现。当时是利用一部分的回肠替代输尿管。回肠不会受到输尿管长段狭窄的限制，引流较为通畅，而且吻合度高，特别适合输尿管多发性和长段狭窄[12]。回肠代输尿管术适合三种情况，一是患者输尿管病变程度严重，要全部或大段切除，但肾功能良好；二是不能利用泌尿系统进行修复的患者；三是患者膀胱尿道正常。回肠替代的手术有着很大的创伤，并且因为肠道和排尿系统相连，会出现泌尿系统的感染[13]。人体尿液会流入回肠之中，被回肠组织吸收，损害人体肾功能。患者会出现高氯性酸中毒或者低钾血症。在感染过程中组织会出现粘连，加重酸性中毒。整个吻合口出现梗阻和狭窄情况。尿液在滞留过程中会使得感染更加严重，导致肾功能出现衰竭。吻合口瘘也会致使尿性脓肿或囊肿，回肠替代输尿管术要选择病例开展全面性手术评估。有的学者也改进了传统手术方式。随着腹腔镜技术和微创外科发展，腹腔镜的回肠替代输尿管术已经出现。
为了控制输尿管反流的并发症，国内外学学者提出了新手术方法，从肠管系膜的对侧切开，留下系膜维护肠管血量供应。纵行缝合好肠管再形成管道，进行多段的连接。裁剪肠管缩小它的直径。此手术法称为Yang—Monti回肠代输尿管术。裁剪之后替代原先长度输尿管缩短了经典手术方法，替代的输尿管管径和原先输尿管相同，不会干扰肠道生理功能，缩小了肠管面积，也大大减少了尿液被肠管吸收量和肠粘液分泌度。输尿管官腔会和正常情况相同，不会出现代谢紊乱的情况[14]。此新手术方法还需进行进一步的研究。
2.3自体肾移植术
自体肾移植术能够避免切除肾脏，有效的治疗了输尿管长段缺损病人。如果输尿管的病变程度较大，选择肠代输尿管术会引起电解质的代谢紊乱和酸碱度失衡，由此造成膀胱的反流、逆行感染和尿路堵塞。自体肾移植术，可以不使用替代物，减少了并发症发生率。如果是孤立肾输尿管的肿瘤，用该技术能够取得最佳的效果。
2.4应用组织工程材料
随着生物工程、分子生物和细胞生物学的发展，输尿管长段缺损问题也有了新的解决方法。细胞外基质就是组织工程材料中的一类，广泛应用在修复输尿管缺损区中。自体输尿管细胞的再生方式和在细胞外基质中的生长方式不同。输尿管缺损再修复是纤维组织包围着支架，构成了一种封闭式结构，再生输尿管上皮覆盖在腔内，由于没有平滑肌组织，输尿管的各层组织要6个月左右才能完全再生。但在细胞外基质之中，细胞是通过自体输尿管中的细胞进行全层式的长入[15]。
细胞外基质衍生材料有小肠黏膜下层，是猪小肠制备而成，具有良好的组织相容性和免疫原性。将小肠黏膜下层植进宿主的体内，会浸润细胞，刺激宿主细胞快速分化和长入，刺激血管的生成。再生组织的功能和结构相似于原有组织。小肠黏膜能够促进平滑肌、上皮和浆膜的再生。但也有学者证实，小肠黏膜下层并不能作为输尿管修复的最佳方法，因为它容易使周围出现纤维化和炎症反应，不能恢复输尿管蠕动的功能。单层的小肠黏膜下层虽然可以再生移行上皮和输尿管平滑肌，但造成的纤维化和过度炎症，无法实现真正的功能替代，不能修复输尿管长段的狭窄。故此，利用小肠黏膜下层修复输尿管要认真研究怎样恢复输尿管的功能和克服输尿管黏连和狭窄情况。
3结语
输尿管长段狭窄治疗难度较大，也较为复杂。临床上需根据实际情况选择治疗方法，及时改进传统的手术方法，降低手术并发症。相比较膀胱一肾盂瓣替代术、肠代输尿管术、自体肾移植术和应用组织工程材料，组织工程材料具有良好的远期治疗效果，且更加有效，能够改进患者重建后器官的功能。
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（收稿日期：2013-12-24）