王奋明 侯建华 王丽霞
内蒙古乌海市人民医院普外科 内蒙古自治区乌海市 016000
【摘 要】目的：研究胃十二指肠溃疡穿孔的治疗方法。方法：选择在笔者所在医院接受治疗的28 例十二指肠溃疡穿孔的病例，采取单纯修补术再配合药物治疗和单用药物治疗，分析疗效。结果：本组28 例患者无死亡及再穿孔的病例，术后1 个月，28 例患者的溃疡愈合率达到92.86%(26/28)。术后1 年，患者溃疡愈合率达100.0%。未出现因为溃疡复发而再手术的病例。结论：合理选择治疗十二指肠溃疡穿孔的方法，可以明显地提高术后溃疡愈合率，并且会显著降低溃疡的复发率。本研究中分别采用单纯修补术与保守治疗急性穿孔，比较并评估两组术式的临床疗效，现报道如下。
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关键词 胃十二指肠溃疡；穿孔；临床
l 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组病例中，男26 例、女2 例。发病年龄最大68 岁，最小16 岁，平均46 岁，穿孔前有溃疡病史16 例，病程3 个月-30 年。
1.1.1 手术治疗组
行单纯修补术联合药物治疗。全身麻醉，术前插入胃管，胃肠减压，沿上腹正中切口，用吸引器吸尽溃疡灶周围食物残渣与腹腔内积液及胃内容物，充分暴露溃疡穿孔部位，沿胃或胃十二指肠壁纵轴距穿孔边缘约0.5cm 处的间断全层缝合，最好用4 号或7 号丝线缝3 针（分别为上、中、下），再游离一段大网膜将其覆盖与穿孔处。用温生理盐水溶液将腹腔内冲洗干净，除净后于盆腔放置引流管一根，另戳孔引出，依次缝合关闭腹腔。
术后对患者采用常规制酸剂，抗感染药物与其他胃肠减压药物治疗，保持体内水电解质的平衡，患者恢复正常饮食后，采用吹气实验，判断该患幽门螺杆菌是否阳性，采用质子泵抑制剂和/ 或三联疗法抑制患者体内酸的产生。
1.1.2 保守治疗组
入院后立即给予半卧位、禁食水、胃肠减压，经鼻孔插入胃管，持续负压吸引；吸氧；静脉输液、营养支持，维持水电解质及酸碱平衡；供应充足能量。同时静脉应用质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素制剂思他宁及广谱抗生素。行腹腔穿刺液细菌培养加药敏试验，选取敏感抗生素。部分腹胀严重患者给予中药灌肠等保守措施，促进肠道功能恢复。保守治疗期间，监测血压、脉搏、呼吸，密切观察患者症状及腹部体征变化。及时复查血常规、腹部B超或CT 检查。如果腹痛无缓解、腹膜炎体征加重、血象升高、B 超或CT 检查提示腹腔积液增多，则视为保守治疗无效，及时行手术治疗。保守治疗5 ～ 7 d，患者症状体征缓解，肛门排气排便，可拔除胃肠减压管，予以流质饮食，进食半流质饮食仍无不适后予以出院。出院后按消化性溃疡给予常规内科治疗，包括抑酸、抗幽门螺杆菌及黏膜保护剂，1 ～ 2 个月后门诊胃镜检查。
两组患者术后均进行随访，考察术后溃疡复发率，并发症发生率。
2 结果
本组病例中20 例采用胃十二指肠溃疡穿孔单纯缝合修补术，8 例采用非手术治疗，均治愈出院，出院后继续药物巩固治疗1个月。1 个月后复查胃镜有26 例溃疡愈合，2 例未愈合，近期治愈率达92.86%。经1年随访，治愈的患者无复发。
3 讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡常见的并发症。依据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，作出正确诊断并不困难。而一旦确诊需立即治疗。
治疗原则分为非手术治疗和手术治疗两大类。
3.1 重视术前准备
手术患者大多数就诊晚，一般情况差，腹腔污染重，术前并发水电解质紊乱。随着年龄的增大，溃疡穿孔发病率亦愈高。对于穿孔患者，在抢救生命为主的原则下，应当积极充分术前准备，纠正电解质紊乱，控制血压、血糖，纠正休克，使全身情况好转，提高手术耐受力，尽可能争取手术，本组有1 例患者，因术前补液不足，导致术后心跳骤停，经心肺复苏等抢救，方转危为安。
3.2 手术操作要点
（1）穿孔修补时，结扎缝线需轻柔小心，将两侧的组织对拢即可，就近取小片网膜放入结扎线中间，舒松结扎，固定在穿孔表面，使网膜片起到生理性封闭物作用。（2）术中宜采用大量温生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液变清亮，彻底地清除腹腔内污染物及渗出液，减少毒素吸收入血，减轻腹腔感染，预防术后肠管粘连，遵循穿孔修补+ 腹腔彻底冲洗+ 充分引流[1]。
3.3 术后用药
对于胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗或单纯缝合修补术后，并没有解决溃疡本身，因此，在穿孔闭合后1-2 个月内均应加强对溃疡的药物治疗。尤其是近年来，临床制酸剂( 洛赛克)、抗幽门螺杆菌(HP)感染( 甲硝唑)、铋剂( 胃必治) 等药物在溃疡病中的广泛应用，均取得了很好的效果。在本组病例中，采用修补手术后加药物治疗，术后1 个月，28 例患者的溃疡愈合率达92.86%(26/28)。且随访一年无复发。因此，在胃十二指肠溃疡穿孔的治疗中，采用穿孔单纯缝合修补加术后药物治疗是一种较好的治疗方法。
采用单纯穿孔修补术对胃十二指肠溃疡急性穿孔患者进行治疗，可以使患者在治疗后溃疡复发率和并发症发生率显著降低，缩短手术和住院时间，且具操作简便，安全性高等特点，对于手术操作者的技术水平要求相对较低，根据笔者对术后患者的随访，效果满意。
结论选择合适的胃十二指肠溃疡穿孔患者行手术或保守治疗可以取得满意效果。
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参考文献
[1] 刘天瑞. 胃十二指肠溃疡穿孔36 例治疗体会[J]. 中国社区医师,2013,15(1):70-71.
作者简介
王奋明（1971-），男。硕士学位。现为内蒙古乌海市人民医院副主任医师，常年从事普外科诊疗工作。