论中长期医疗改革重要任务:推进医疗同质化

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  • 更新时间2018-09-14
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  通过回顾我国医疗改革的现状和问题,梳理了医疗改革的关键环节,提出了医疗同质化的概念。实施医疗技术同质化是我国中长期医疗改革的重要目标和任务,实施医疗同质化可以从执业医师规范化培训、区域医疗资源整合、区域信息化建设、统一医疗评价指标、高标准构建基层医院、移动医疗互联网来着手推进。


  关键词:医疗同质化;医药卫生体制改革;医疗资源;


  作者:赖伟


  1我国目前医疗改革的现状和问题


  新医改实施5年来,医保覆盖面持续稳步增长,根据国家卫生计生委统计,目前我国居民各类医保参保率已经达到95%以上,在大病医保和少儿医保方面也取得了进展,有效地保障了人民群众的生命健康。对比仍然有5000万人没有任何医疗保障的美国(也正是奥巴马总统致力解决的医疗改革问题)[1],尤其彰显了进步。此外,在县级公立医院改革、住院医生规范化培训、卫生信息化建设等方面也取得了进展。5年来,医改始终是一个热点话题,社会各界围绕医疗改革中的公益性问题、“看病难、看病贵”问题、医保问题、基本医疗和基本药物问题等建言献策。很多地方政府和卫生主管部门也不断推出新政策、新办法践行新医改。可以说,国家和各级政府对医疗卫生的重视程度达到了历史上最好的阶段。这也是今后继续推进医疗改革的有利因素。


  诚然,医疗领域中存在的问题也不容忽视,一些重点和难点问题并没有得到有效的解决,主要包括以下几个方面。


  第一,“看病难”问题:“看病难”主要是大医院“看病难”,中小医院一般不存在这个问题。现在大医院虹吸效应更加明显,排队3小时看病3分钟已经成为常态,这个问题的解决需要切实推进有序就医。


  第二,“看病贵”问题:目前,我国居民就医负担总额及个人负担比例仍然偏高,对比发达国家就医个人负担比例(2009年:德国23.1%,英国15.9%,日本17.7%)仍有改进空间,需要在药品及耗材流通、医院公益性建设和卫生投入上继续改革[2]。


  第三,医疗机构补偿问题:医疗机构的补偿问题始终是一个重要的环节,如果不改变各级公立医院的逐利性,就很难纠正医疗机构和医务人员或多或少的诱导医疗行为。事实上,现在的医院普遍都存在程度不等的过度医疗,这也使得国家的卫生投入打了不少折扣。


  第四,分级诊疗问题:分级诊疗是为了实现患者有序就医,但在实际中执行得并不好。表面上来看是患者择医自由度太大以及优质医疗资源有限所致,但从深层次来看,其实是不同级别的医院医疗质量有高低差别,如果不改变这一状况,就难以有效地实施分级诊疗。


  2医疗改革领域中热点问题讨论


  2.1关于基本医疗问题


  我国要实现中长期的医疗改革目标,如何清晰界定基本医疗非常重要。因为只有把基本医疗界定清楚了,才能围绕基本医疗的需求进行有效的卫生政策制定和医疗资源配置。


  在讨论基本医疗的时候,三级医院制度与优质医疗资源这两个重要的相关方不得不提及。事实上,目前我国存在的三级医院制度是否合理值得探讨。这种制度设计原本是基于良性的有序就医构想,但是这一等级结构,实际上是人为地划分了医院和医生的优劣,等于直接告知老百姓哪里的医生和医疗条件好、哪里的不好。我们经常都在说:“生命是宝贵的,生命是无价的。”那么试问,老百姓为什么要去差一点的医院看水平差一点的医生呢?同理,目前有关优质医疗资源的存在是否合理也值得商榷。优质医疗资源在我国实际上就是三级医院的代名词。在很多地方,政府都要求优质医疗资源去帮扶中小医院,以提高他们的技术水平。这样其实就始终存在一个问题:到底是应该常年不断地去帮扶中小医院提高水平,还是应该就把中小医院建设成优质医疗资源?如果中小医院长期都需要帮扶,选择后者才是治本之道。再者,现在新增加的医院都应该按照三级医院来设计才对,否则政府投资众多社区卫生服务中心及县级医院,从建成开始就是落后的,建成开始就需要优质医疗资源下沉来扶持,这里还存在着不同程度的投资浪费。医疗服务就其基本形式而言,就是门诊和住院服务两类。政府需要对大多数老百姓提供的其实是基本医疗而不是优质医疗,而要达到为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,实际上是需要不断地推进基本医疗框架下的医疗技术同质化。现阶段,可能把二甲医院的医疗技术水平作为基本医疗水平并作为同质化水平的参照物比较具有可行性。


  2.2关于医疗资源整合问题


  目前,医疗卫生突出的问题还是大城市和大医院拥有了过多的医疗资源,导致就诊患者越来越多,而中小医院却面临患者不足,甚至有些处于不能维持正常运营的困境。近年来,对于如何有效配置医疗资源,使之更好地为老百姓服务已经讨论过很多,政府也在不断强调优化医疗资源配置,但成效依然有限。


  医疗资源有两个核心要素,分别为硬件设施和医务人员,其中人是决定性的因素。如果一家医疗机构有很好的建筑和设备,但没有知名的专家教授,也不能成为好的医院。反之,很多患者追着专家跑,哪怕距离远和费用高,加之我国的患者择医自由度太大,使得优质医疗资源实际上处于不堪重负的状态,患者越来越多,由此而带来的医疗安全隐患也很大。一些以医疗集团为代表的医疗资源重组,能否实现预期目标,关键在于利益的重组和体制的改革,否则即使有多方合力推动,也存在着难以逾越的壁垒[3]。


  2.3关于双向转诊问题


  在促进患者有序就医方面,一直以来我们都强调双向转诊的重要性。诚然,基层医院看常见病和多发病、大医院看疑难杂症是一种理想的就医秩序,但问题是怎样才能落地、怎样才能有效地实施。对于双向转诊的研究和政策制定一般都会参考国外的经验,但是国外能实施双向转诊的基础是强制性的预先签约,患者首诊只能在社区。在我国,如果要实施好双向转诊,也必须强制性地实施社区首诊。但在目前患者就医已经实现自由度很大的情况下,强制实施困难很大,也会让本已尖锐的医患矛盾雪上加霜。另外,一个深层次的问题经常被忽略,那就是我国大医院往往比小医院的设施、设备好,医疗技术水平高,这和国外的情况不同。国外的诊所、社区医院及专科医院之间是一种协作关系,并没有显而易见的技术水平高低差别。


  2.4关于医疗保险问题


  医疗保险是现代医疗服务业的核心组成要素,在优化医疗资源配置和促进有序就医的过程中扮演很重要的角色。无论社区首诊还是分级诊疗,要落到实处都需要医保部门的强力配合,这在国外也是一样。目前我国的三级医院之间价格差并不大,优质医疗并不优价,这也是造成“看病难”的主要因素。其实经济负担也可以作为一个引导有序就医的重要工具。跨省市医保结算困难也是不少患者经常投诉的问题,这个问题有其复杂的一面,症结在于各地的收入水平不同,缴付的金额就不同,多缴付基金的地区当然不愿意去贴补,由此也造成各省市医保不能互联互通实时结算。我国各地区经济发展水平不一样,地区差将会长期存在,如何才能实现全国范围内的医保互联互通将是一个长期棘手的难点。针对这个问题,其实可以将医保分成几个标准,例如分为5个档次或者9个档次,全国统筹,让有能力的单位或个人购买高标准的医保,普通群众和单位依据经济能力自愿购买,报销金额及比例依据缴费水平和就医环境来决定。


  3医疗同质化的提出


  目前医改已经到了一个攻坚克难的阶段,也就是所谓的改革深水区。实际上,它越来越多地涉及基础政策层面,需要通过体制机制创新来对既有的医疗格局进行设计和安排。本文认为,这种新的制度设计就是全面推行医疗同质化。


  3.1同质化的概念


  所谓“同质化”,是指同一大类中不同品牌的商品在性能、外观甚至营销手段上相互模仿,以至逐渐趋同的现象。这是一个在商品经济中经常涉及的概念,且一般暗含贬义。通常我们说某类商品同质化严重,就意味着此类商品需要在品质、服务或销售上加以改进。但在医疗领域,我国目前最需要的却正是同质化,因为只有这样才能不断地优化医疗资源配置,才能制定有效的卫生政策,才能不断引导患者实现有序就医。医疗同质化的基础在于首先界定好基本医疗,让老百姓放心就医。就好像汽车一样,如果达到了国家强制性的产品质量标准,就可以生产并销售,对消费者来说,首先这个车是安全的、有质量保证的。这里的产品质量标准可以等同于基本医疗的标准。


  3.2医疗同质化


  本文所指的医疗同质化,是指除了设备的因素之外,医务人员所拥有的临床诊疗、护理技能基本一致,并不存在明显差异。也就是说,患者在社区卫生服务中和二级、三级医院就诊时所接受的医疗技术水平应该是相同的。一名患者在社区被全科医生诊断为阑尾炎需要送往二级医院实施急诊手术,并不是说二级医院的手术医生比社区医院的全科医生高明,而是医疗职业不同而已。同理,一名患者在社区被诊断为急性心肌梗死,需要送往三级医院进行急诊支架手术,也不能说明三级医院的医生比社区医院的高明,而是说这样的手术需要到某一个医疗中心去做,这个医疗中心是区域医疗资源优化配置的结果。


  西方发达国家是现代医学的奠基者,一直都奉行着同质化的思想。在这些国家及地区,社区的全科医生和专科医院的专科医生(国外的大医院一般为专科医院或者手术中心)并不是技术高低的区别,而是职业发展方向的不同。这就好比两个手艺人,一个是养花的,一个是绘画的,不能说绘画的就比养花的高明,他们的差别仅仅是职业方向的不同。而在我国,大医院的医生水平普遍比中小医院的医生水平高,除了大医院的设施设备普遍好于中小医院外,更重要的是大医院有知名专家教授带教,也能接触到更多的不同类型患者,长此以往,从医经验或手术技巧都比中小医院要强。我国的医疗改革要落到实处,要让广大的老百姓受益,长期来说就是要让不同医院的医疗技术水平实现同质化,这才是一条可持续的发展道路。


  4医疗同质化的实施


  4.1执业医师的规范化培训


  在所有医疗同质化的措施中,医生诊疗技术的同质化无疑是最重要的,因为它是整个医疗服务链中最核心的要素。要实现医生诊疗技术的同质化,首要的目标是执业医师的规范化培训。可喜的是,近年来,国家加大了这方面的投入,并制定了切实有效的制度(2013年国家发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》)加以保障,医学院的学生都需要去大医院进行规范化的培训,培训结束考核合格后才能行医。实际上,这就是西方发达国家的成功经验。目前,有资格进行规范化培训的基地还需要不断增加才能满足长远的需求。近年来,我国政府向基层医疗单位投入了大量的资源,但收效并不如预期,其中一个很重要的原因就是医疗水平不同质,相当多的老百姓还是往大医院跑,这在一定程度上造成了医疗资源的浪费。


  4.2区域内医疗资源大整合、医生大轮岗


  根据区域的人口结构和疾病谱进行科学、合理的卫生规划、基础建设和设施配置应该说并不困难,难点还是在于医务人员的合理配置。执业医师的规范化培训,只能解决新增医务人员的同质化水平,但我国还有为数众多的中小医院现职医务人员以及农村医务人员不能进行有效的培训,如果占主要群体的中小医院医务人员的技术水平不能提高,就不能真正地实现医疗同质化的目标。国家需要建设更多的规范化培训基地,让基层医院的医生进修学习,对于已经参加过规范化培训的医生,若干年后也会面临知识和临床技能更新的问题,这些都需要进行有计划的培训和学习。在这方面,区域内的核心医院可以发挥重要的作用。


  此外,实行区域内或医疗集团内的医生大轮岗也不失为一个有效的办法。例如某区域,三级医院和二级医院、社区医院医生定期轮岗,既能增进患者有序就医,又能提高基层医院水平。医生多点执业也能促进这一制度的具体实施。


  4.3建设区域一体化的信息技术平台


  现代科技的发展,尤其是信息技术的发展,为医疗同质化建设提供了前所未有的机会。就诊和病案管理可以在区域化的医疗信息系统完成,方便不同医院间患者信息的传递。建立区域的PACS、LIS、病理中心,可以让社区卫生服务中心及中小医院也能做很多检查,通过信息系统相互查阅,对完成同质化的医疗诊断和治疗都十分有利。事实上,现在有些患者不能在基层医院首诊就是因为一些检查不能做,如果在社区卫生服务中心能做很多检查,无疑能分流相当数量的首诊患者。对于一些疑难病例的诊断治疗,还可以建设跨区域的医疗信息平台,进行远程会诊甚至远程手术指导。除此之外,还可以建立远程培训中心,针对一些手术操作、理论知识进行定期培训,也是推进医疗同质化的重要举措。


  4.4医疗评价指标的统一


  卫生行政主管部门在考核医院的时候,一般会用一些评价指标评价,例如某种疾病的死亡率、治愈率等,针对不同级别的医院,会有不同的指标,级别越高,标准越高,这也是形成医院优劣的原因。要推进医疗技术同质化,就应该坚持评价指标的统一,某类疾病的治愈率在三级医院和一级、二级医院应该是一样的标准,不应该人为地去划分医院优劣,否则就会出现患者往大医院跑的情况。在美国,无论社区医院还是私人诊所或者专科医院,都可以用同样的JCI标准来评价,它主要关注的是患者安全保障与医疗管理水平[4],通过了都可以获得同样的JCI认证,这就是坚持医疗同质化的行为。在新加坡,经济条件好的患者可以住单人带空调的病房,经济条件差的患者的可以住多个床位无空调的大病房,仅仅是病房环境的差别而已,但都是同样的医生提供同质化的医疗技术服务。


  4.5高标准建设基层医院


  目前,很多地方政府都认识到了基层医疗机构的重要性,但是按照现在的思维方式,基层医疗机构其实从建成之日起就代表着一种落后的生产力,如果配备固定的医务人员,则代表着一种落后的生产关系。如果长此以往,最终还是难以取得老百姓的信任,无法达到预期的目标。


  要推进医疗同质化,就需要在生产关系上做文章,比如政府只负责投入基建及设备,医务人员由三级医院派驻及轮换(对区域内无三级医院的县市,可以让县级医院和乡镇卫生院医生定期互换)。如果老百姓去三级医院和基层医院看到的是一样的医生,他们更愿意在家门口就医。事实上,对多数常见病和多发病而言,并不需要高、精、尖的医疗设备,基层医院完全有能力完成医疗服务。


  4.6加快移动医疗互联网建设


  近年来,随着移动互联网的飞速发展,国内外许多厂商和资本也看好医疗移动互联网应用的前景。


  由于互联网天生就具有同质化的特性,在未来的发展过程中,有可能会引起行业的一场巨大变革。通过移动医疗来实现医疗资源的有效配置并非遥不可及。对社会资本来说,进入移动医疗领域,比办实体医院能更好地促进医疗同质化的实施。移动互联网固有的同质化属性,加上通用性和可监督性,能更好地发挥作用,在相当程度上减少逐利性资本办医造成的“广告医院”“忽悠医院”的现象。


  5结语


  医疗卫生事业的健康发展关系到千家万户,也是全面建设小康社会的基础。如果对中长期医疗改革制定几个大的目标,实现有序就医或者分级诊疗无疑是其中一个重点目标,这不但可以从源头上来解决“看病难”的问题,还可以极大地促进医疗卫生资源的利用效率。实施医疗同质化,正是优化医疗资源、实现可持续性医疗改革的重要环节,是现阶段促进医疗卫生事业健康发展的重要任务,是促进有序就医的关键举措。