孙秋芬
厦门大学附属第一医院肿瘤外科，福建厦门 361003
[摘要] 目的 探讨直肠癌术后结肠造口患者的临床护理经验。方法 随机选取该院收治的直肠癌结肠造口患者60例，平均分为观察组30例，对照组30例，对照组采取常规手术护理方式，观察组在对照组的基础上进行全程护理，对两组患者心理状态、造口自我护理能力、造口并发症发生率、排便规律性等指标进行观察记录。结果 观察组发生悲观、抑郁等异常心理者为7例，显著优于对照组16例，（P<0.05），观察组发生造口水肿1例，刺激性皮炎1例，对照组发生造口坏死1例，造口水肿2例，造口出血5例，刺激性皮炎2例，观察组在并发症发生率方面显著优于对照组（P<0.05），观察组患者掌握造口自我护理技巧的程度及人数均高于对照组（P<0.05）。 结论 直肠癌术后结肠造口患者可采取全程综合护理干预，能够显著提高患者生活质量。
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关键词 直肠癌；结肠造口；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０155-03
[作者简介] 孙秋芬(1971.10-)，女，福建厦门人，大专，主管护师，研究方向：肿瘤护理。
直肠癌是一种较为常见的肠道恶性肿瘤，多采取根治性手术进行治疗，近50%~60%的患者需在腹壁上人工做一个永久性造瘘口，用以代替肛门排泄粪便[1]。实施肠造口的患者在术后的生活、工作、学习等方面往往出现诸多不便，精神压力较大。该次研究选取该院2011年8月—2013年8月间收治的直肠癌结肠患者60例，通过采取围手术期综合护理的方式，注重患者精神状态的调整，消除过多的精神压力，密切观察造口日常情况，并向患者积极宣传指导造口的自我护理知识，正确选择造口用品，以此观察患者术后生活质量的改善情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院收治的直肠癌结肠造口患者60例，其中男性32例，女性28例，年龄分布为37~83岁，平均年龄67.2岁。病理分型为：未分化腺癌11例，低分化腺癌25例，中分化腺癌21例，高分化腺癌3例。入选患者均未见有术后造口感染、出血或造口狭窄等现象。
将入选患者平均分为观察组30例，对照组30例，两组患者在年龄、性别、文化程度、婚姻状况、病理分期、手术方式等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 护理方法
对照组患者采取术后常规护理方式。主要包括：术后每30 min进行1次呼吸、脉搏及血压测量，4~6 h后改为1次/h；密切观察引流管状态及引流液的颜色、性状及引流量；放置导尿管，经5~7 d后进行膀胱舒缩功能训练，待患者能够正常排尿后拔除导尿管；加强会阴切口、造口及周边皮肤的护理，预防感染及其他术后并发症[2]。
观察组患者在对照组的基础上实行围手术期综合护理。其详细方案如下。
1.2.1 术前护理 ①在手术前，患者往往存在着一定的紧张、焦虑、恐惧情绪，担忧手术结果，因此护理人员应当耐心地倾听患者心声，向患者详细解释直肠癌的相关知识，介绍治疗方案以及治疗效果，还可邀请手术成功痊愈的病友现身说法，与患者交流心得体会，从而打消患者顾虑，建立起医患双方的信任感，从而增强患者信心，积极配合治疗。
②合理选择造口位置。传统腹部造口的位置通常由医生在手术过程中临时选择，具有一定的随意性，且处于手术进行中，无法及时确认造口位置是否选择得科学合理，是否能够满足患者生活习惯及职业需要，是否避开皮肤皱褶，因此术后容易出现造口渗漏引发的切口感染、造口脱垂、造口旁疝、刺激性皮炎等造口并发症。同时，不当的造口位置容易给患者的造口自我护理造成影响，例如无法弯腰、不能束腰带、视线不及等。因此应当在术前1 d左右根据患者病情、个体差异、职业特点、手术方式等因素选定合理的造口位置，避免将造口选在皮肤褶皱、瘢痕、凹陷或者骨骼突起位置，并确保造口位于腹直肌处，预防发生造口旁疝。此外，还应当确保患者在立、坐、卧等任何体位均可看到造口，以便术后的自我护理。
1.2.2 术后护理 ①一般护理。待患者从麻醉状态中清醒，并恢复平稳的生命体征后，可改为半坐卧位，便于腹腔引流。护理人员应密切观察患者的生命体征，确保腹腔及骶前引流管无堵塞、弯折、挤压现象，并详细记录腹腔引流液量，并仔细观察引流液的颜色、性质。通常情况下，术后1 d引流量为100~200 mL，呈深红色，2 d为50~100 mL，呈淡红色，3 d后仅见少许浆液性引流液体或者坏死组织。若发现引流量>100 mL/h，引流管出现温热，呈鲜红色，同时患者血压下降、脉搏细速，则应考虑是否出现盆腔出血[3]，应及时通报医师处理。还应观察患者腹部及会阴部的伤口敷料是否出现渗血、渗液等现象，关注肠造口位置肠黏膜的血运情况是否存在异常。术后7 d内可逐渐拔出骶前引流管，并填塞纱布避免伤口形成无效腔。
②造口护理。术后密切观察造口是否存在异常，了解造口肠段张力及血液循环情况，若出现坏死、出血、回缩等异常现象，应及时通报医师处理。造口术后两周可进行造口扩张。在扩张时应戴一次性手套，用石蜡油涂抹食指，缓慢插入造口，深度为2~3个指节，通过腹壁肌层达到腹膜层即可，不宜过深，并在内停留3~5 min，1次/d，扩张7 d后可改为每2 d 1次。患者排便后，应使用凡士林纱布对外翻的肠黏膜进行覆盖，并使用厚敷料保护造口。造口袋应依据造口大小配备3~4个，当袋中排泄物达到1/3时便应及时更换造口袋，且不可持续性地长期使用造口袋，防止造口及周期皮肤发生糜烂。③皮肤护理。造口周围的皮肤容易因粪便外溢而发生皮炎，在实施结肠造口的患者中，此类皮肤疾病最为常见，因此须随时保持造口周围皮肤干燥，并在造口周围涂抹氧化锌油进行皮肤保护。若发现出现皮肤病，应及时对皮肤进行清洗，并涂抹治疗溃疡的药物。④患者自我护理指导。应详细指导患者学习造口的自我护理，护理人员可先进行1~2次护理全程示范，随后请患者逐渐参与操作，待患者掌握基本要领后，监督患者进行1~2次独立操作，确保患者能够在出院前完全掌握造口自我护理的方法。⑤并发症预防护理。造口狭窄：可在造口开放后每日进行1次造口扩张，并密切注意患者是否出现恶心呕吐、腹痛腹胀、排气排便停止等现象。切口周围应保持干燥清洁，会阴部切口可在术后4~7 d使用高锰酸钾溶液（1∶5 000）进行坐浴，促进切口愈合[4]。
造口水肿：术后1~2 d内，造口处通常会由于静脉回流障碍而出现程度不同的暗紫，并由于局部淋巴回流受阻而出现水肿，可采取甘油或50%的硫酸镁进行湿敷，从而缓解水肿[5]。
造口出血：通常情况下，术后72 h内容易发生造口出血，且多为造口黏膜与皮肤连接部位的小静脉及毛细血管，可采取压迫方式止血，若出血量较多，可采用云南白药粉进行外敷，或使用1‰肾上腺素溶液纱布压迫止血。
造口坏死：该并发症较为严重，其原因在于肠管张力过大，过度牵拉系膜血管，致使血管扭曲、伤损[6]。因此术后的1~3 d内应密切观察造口部位的血运情况，若发现外置肠管暗紫、变黑、无光泽、出现恶臭分泌物，应存在肠管坏死情况，可及时采取庆大霉素+生理盐水进行湿敷处理。
1.2.3 日常护理 患者术后应禁止饮食，由静脉输液进行营养补充，维持机体的体液平衡。经2~3 d造口开放或观察到肛门排气后，可拔除胃管，进食流质食物，7 d后可进食少渣食物，14 d恢复正常饮食，但应多吃蔬菜水果，避免食用辛辣刺激或容易产气的食物。
指导患者合理安排日常工作、旅行及运动，以适度为宜，不宜过重过量，防止发生造口旁疝，并充分备好造口用品。
经术后3个月患者可恢复正常性生活，但应认真检查造口袋是否存在渗漏现象。双方均应调整心态，做好心理准备。
1.2.4 排便训练 由于切除肛门，改变了排便通道，患者肠造口无便意感，应进行定时排便习惯的训练。可指导患者做3~4次/d排便动作，进行一段时间后可减少至1~2次/d，使大脑皮层逐渐形成定时排便的兴奋灶，从而恢复与正常人一样的排便习惯。
1.2.5 心理辅导 刚接受肠造口的患者，往往对自己的造口存在着一定的恐惧心理，同时还容易产生对将来生活的担忧、抑郁甚至绝望。护理人员应及时与患者交流，解释患者仍然与常人无异，鼓励患者积极参加社交活动，激发患者的生活热情，消除负面情绪。
1.3 观察指标
观察记录两组患者发生悲观、抑郁或自卑等异常心理状态的人数比例、造口自我护理能力、造口并发症复发率、排便规律性等指标。
造口自我护理能力包括：造口相关知识的正确认知、造口及周围皮肤的护理技巧、造口袋的正确使用方法、定期扩肛技巧等[7]。
造口并发症包括：造口坏死、狭窄、水肿、出血及刺激性皮炎等。
排便规律性包括排便时间及次数是否固定。同时记录患者是否出现便秘、腹泻等排便障碍，以及排便时是否出现造口疼痛、原肛门处疼痛、排便出血等不适[8]。
1.4 统计方法
采取spss12.0软件包对研究数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 生活质量
经术后3个月随访比较两组患者的生活质量，观察组在心理状态、是否具备造口自我护理能力、造口并发症复发率等方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 排便规律
经术后6个月随访，两组患者排便排气均有所改善，但在规律性及舒适度方面，观察组患者优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
由于结肠造口将近端结肠固定在腹壁，由此排泄粪便，较大地改变了患者正常排便方式，不仅极大地影响了患者的日常生活，还容易造成患者沉重的心理压力，严重影响患者的生活质量。本次研究对观察组采取了围手术期的综合护理方式，不局限于术后的常规护理，而是通过心理辅导、日常饮食安排、生活指导、排便习惯培养、造口护理等多方面的全面护理，结果表明，与采取常规护理的对照组相比，观察组患者心理状态有显著提高，发生悲观、抑郁等不良情绪的比例与对照组相比有显著下降，生活质量明显提高，其原因在于，多数患者在接受结肠造口术后，由于身体致残而产生消极情绪，出现自卑、恐惧、抑郁等不良心理，羞于参加社交活动，从此以往将导致自闭，严重影响预后。综合护理从疏导情绪入手，给予患者更多的关爱和鼓励，减轻患者心理负担，使患者认识到自己与常人没有不同， 从而鼓起生活的勇气。
同时，指导患者掌握造口自我护理能力，指导患者科学安排日常饮食及生活内容，有利于患者尽快地适应术后生活，提高自理能力。在这一过程中，护理人员应循序渐进，不可将责任完全推到患者身上，防止患者因掌握不熟练、认知不清造成伤口感染或引发其他并发症。同时，也不可过于急躁，一味包揽，妨碍患者准确掌握护理知识，产生依赖情绪，从而影响自我护理能力的养成。在该次研究中，对观察组患者实施了具有针对性的健康指导，对患者术后生活中可能遇到的各类问题给予相应对策，使患者明确了直肠癌及结肠造口术的相关知识，并掌握了自我护理及自我防护的知识和技巧，该次入选病例中，观察组患者对于造口相关知识的认知与对照组相比有显著提高，且自我护理技巧也较对照组更为熟练，从而降低了患者发生并发症的几率，提高生活质量。
除此之外，由于结肠造口与正常肛门不同，不具有括约肌收缩功能，因此排便不受控制，容易出现渗漏，对造口周围皮肤产生刺激，引发炎症或溃烂，因此，应及时在排便后对造口处皮肤进行清洗，保持清洁干燥，能够有效降低感染及炎症的发生。
综上所述，虽然结肠造口对患者的生活造成较大影响，但采取综合护理方式，能够有效保护造口，提高患者自我护理能力，最大限度地改善患者生活质量。
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参考文献
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[8] 张琴燕,钱惠玉.结肠造口的护理对术后直肠癌患者的重要性分析[J].当代医学,2012,18(31):135-136.
（收稿日期：2014-06-04）