丁健慧 龚坚 陈秋坚
【摘要】目的 观察中西药结合治疗药物性鼻炎的疗效。方法 回顾性分析84例临床诊断为药物性鼻炎予鼻用糖皮质激素、复方丹参片及三磷酸腺苷片中西药结合治疗的患者临床资料。结果 84例患者中，痊愈59例（70.24%），好转17例（20.24%），无效8例（9.52%），总有效率为90.48%。结论中西药结合治疗药物性鼻炎疗效佳，且具有简便易行、无毒副作用、无创伤的优点。
【关键词】药物性鼻炎 鼻用糖皮质激素 复方丹参片 三磷酸腺苷片
【Abstract】Objective
To observe the curative effect of combination therapy with traditional Chinese and western medicines on drug-induced rhinitis. Methods
The clinical data of 84 patients with drug-induced rhinitis were analyzed retrospectively. All the patients received a combination therapy with traditional Chinese and western medicines， composed of intranasal corticosteroids， Danshen tablets and triphosadenine. Results
Among 84 patients， 59 were cured （70.24%）; 17 were on the mend （20.24%）; and 8 showed no ineffective treatment （9.52%）. The total effective rate was 90.48%. ConclusionThe combination therapy with traditional Chinese and western medicines has a good curative effect on drug-induced rhinitis， and proves to be convenient， safe and noninvasive.
【Key words】 Drug-induced rhinitis，Intranasal corticosteroids，Danshen tablets，Triphosadenine
【Author′s address】Sun Yat-sen Memorial Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.021
药物性鼻炎是一种由药物诱发的非变应性鼻炎，主要是由于长期使用鼻用减充血剂而引起的鼻黏膜慢性中毒反应。其特点是减充血剂的长期使用导致鼻黏膜反跳性充血增加，患者为了保持鼻腔通气而增加减充血剂的使用次数和剂量，使鼻塞症状进一步加重［1］。由于鼻用减充血剂能迅速地解除鼻塞，再加上患者和部分医生使用的随意性，使得该病的发病率呈上升趋势。目前，临床上常采用一些物理及手术等方法进行治疗，并取得一定的疗效，但需要特殊仪器设备，同时给患者带来不同程度的痛苦且破坏了鼻腔的的生理结构。笔者用鼻用糖皮质激素、复方丹参片及三磷酸腺苷片中西药结合治疗取得了满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
药物性鼻炎至今仍缺乏统一的诊断标准，目前广泛采用的临床诊断意见为患者必须同时具有以下特点：患慢性鼻炎有鼻塞症状，有长期使用鼻用减充血剂类药物史（≥2周）；早期改善鼻塞效果明显，继续用药则效果不佳，甚至出现鼻塞加重的病史；检查见下鼻甲肿胀，呈暗红或苍白色，触之柔软或较韧；对1%麻黄素收缩反应不敏感［2］。本研究收集2012年4月～2013年9月间，符合上述诊断标准的药物性鼻炎84例患者临床资料。其中男45例，女39例;年龄12～67岁，平均36.0岁；慢性鼻炎病程4个月～32年，平均约6年；使用鼻用减充血剂类药物时间3周～7年，平均近2年。除11例单独使用鼻用减充血剂类药物外，其余患者不同程度的伴随使用了抗菌素、抗组胺及多种治疗鼻炎的中成药。早期鼻塞等症状都有不同程度上的减轻，最终所有病例均出现无效或加重现象，符合药物性鼻炎的诊断。
1.2治疗方法
停用鼻用减充血剂类药物。局部鼻用糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂、又称雷诺考特）喷鼻六周，第1、2周、2次/qd（早、晚各1次）、1喷/1次，第3、4周、1喷/1次/d（早上），第5、6周、1喷/1次/qod（早上）；复方丹参片3片、tid、共四周；三磷酸腺苷片40 mg、tid、共四周。治疗结束后1个月依据症状和体征判断疗效。治疗过程中，8例初期因不习惯鼻喷雾方法用药，鼻部出现刺激、不适感，数天后消失；6例服药过程中出现轻微腹部不适，未经处理恢复正常。
1.3疗效判断标准
以患者自觉鼻塞症状改善情况及检查患者下鼻甲状况作为疗效判定依据，根据鼻塞情况和鼻黏膜充血状况分为痊愈、有效、无效［2］。疗效判断标准：痊愈：鼻塞消失，下鼻甲粘膜肿胀消退；有效：鼻塞明显减轻，下鼻甲粘膜肿胀减轻；无效：鼻塞、下鼻甲粘膜肿胀无明显改变。
2结果
治疗结束后1个月进行疗效评定，总有效率（%） =［（痊愈+好转）/治疗总例数］×100%。84例患者中，痊愈59例，好转17例，无效8例，总有效率为90.48%。
3讨论
对兔的研究发现鼻局部用减充血剂约2周后可出现鼻黏膜纤毛丢失、上皮细胞损伤和水肿，6~7周后表皮下层纤维化肥厚、黏膜分泌增加、细胞排列紊乱，最终出现血管损伤［3］。王静清等［4］在光镜下观察17例药物性鼻炎的鼻黏膜，见上皮破坏而不规整，纤毛脱落且排列不齐，上皮下毛细血管内皮增生，血管扩张，在固有层尤其是上皮下区及血管周围有不同程度的炎性细胞浸润、腺体增生、腺泡数目增加、腺管扩张并有明显的分泌活动及黏液潴留，导致黏膜缺血和缺氧。
有研究报告表明［4-5］，药物性鼻炎的鼻黏膜病变是可以逆转的，但应该具备3个基本条件：①鼻黏膜上皮的基底膜未受破坏，若鼻黏膜的损伤较严重，但只要有基底膜存在，可以由邻近残存的纤毛上皮细胞沿基底膜向缺乏上皮的区域再生；②立即停用减充血剂；③应用保护鼻黏膜的药物，如鼻腔局部使用类固醇及纤毛活性促进剂治疗。
促进黏膜分泌结构和纤毛的修复及黏液纤毛输送功能的恢复是治疗药物性鼻炎的重要环节。国内外学者以往治疗药物性鼻炎采用的方法很多，主要是微波、激光及手术等治疗，使鼻粘膜凝固形成瘢痕，改善鼻腔通气功能虽好，但不同程度地破坏了鼻腔的正常生理结构及功能或有一定的副作用。
复方丹参片中丹参为君药、三七为臣药、冰片为佐使药。三药组方，丹参活血定痛、三七活血补气、冰片引经报使、相辅相成。其中丹参的成分主要包括脂溶性和水溶性两部分，脂溶性成分以丹参酮类化合物为代表，具有扩张血管、改善微循环和抗菌等基本功效，同时具有免疫调节、激素样及抗氧化作用。丹参水溶性成分以丹酚酸为代表，最基本功效是抗氧化，同时具有多种其他作用。通过其改善机体微循环、抗缺血和缺氧功效，目前主要用于临床与局部血液循环功能障碍相关的疾病如心脑血管缺血性疾病［6］。药物性鼻炎的临床病理表现主要就是鼻黏膜的缺血和缺氧。李嘉宁等［7］单独用复方丹参液治疗药物性鼻炎取得一定的疗效。
三磷酸腺苷在组织、血管及平滑肌细胞代谢和生物氧化过程中参与氧化磷酸化反应，其能量贮存于高能磷酸键中，用于改善组织和血管壁缺氧，恢复血管壁平滑肌收缩能力，减轻血管反跳性充血和组织水肿。同时在进入鼻部黏膜后可促进杯状细胞分泌黏液、引起纤毛兴奋和黏液水化，黏液的适量增加可以扩大黏液与纤毛的接触面及粘附颗粒的面积，黏液的水化则使其黏性降低，利于排出，再加上纤毛的摆动频率增加，使得黏液纤毛系统的整体功能得以增强［8］。而药物性鼻炎时由于鼻黏膜的缺血和缺氧往往出现鼻黏膜黏液纤毛系统功能障碍。车翔［9］运用口服三磷酸腺苷或激光下鼻甲烧灼法治疗药物性鼻炎取得了较满意的效果。
鼻用糖皮质激素进入鼻黏膜后与激素受体结合产生热休克蛋白，在细胞核内通过增加抗炎基因的转录和减少炎性基因的转录，使抑制炎症的物质上升，减少鼻黏膜中抗原呈递细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞和嗜酸细胞等炎性细胞的浸润，影响嗜酸细胞的活化程度，抑制炎性介质的释放，下调炎性反应水平，从而产生强烈的抗炎作用，减轻鼻黏膜充血水肿导致的鼻塞［10］。鼻黏膜炎症引起的肿胀性鼻塞主要是组织间质水肿，单纯血管收缩剂可暂时缓解因血管充血导致的鼻塞症状，但其后反弹性血管扩张会进一步加剧血管充血和增加血管渗透性，加重组织间隙水肿，导致药物性鼻炎。鼻用糖皮质激素不仅能起到对血管的收缩和减充血作用，同时还具有稳定血管内皮屏障和降低血管通透性、减轻黏膜水肿的作用，达到治疗药物性鼻炎的目的。
通过联合使用鼻用糖皮质激素、复方丹参片及三磷酸腺苷片，发挥它们的协同作用，改善鼻黏膜的微循环、消除其炎症，恢复其正常的纤毛黏液系统功能，达到中西药结合治疗药物性鼻炎的目的。
由于多种原因，在耳鼻咽喉科门诊患者中药物性鼻炎并不少见［11］，至今仍无明确的诊断标准，但是患者长期使用鼻用减充血剂病史在诊断过程中非常重要。对可疑药物性鼻炎患者，应向他们解释鼻用减充血剂的作用机理及毒副作用、药物性鼻炎的发病机理、对人体的影响、治疗方法及疗效，以便他们积极配合治疗。在立即停用鼻用减充血剂的基础上，在患者知情的条件下，选择合理的治疗方法。常用方法包括激光、微波、手术及药物治疗，疗效基本相近。但是，笔者认为中西药结合治疗具有不给患者带来痛苦且不破坏鼻腔的生理结构的特点，且不需要特殊仪器设备，值得推广应用。当然，预防是最好的治疗，药物性鼻炎是完全可以预防的。
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