朱 巍
辽宁省抚顺市第三医院神经外科，辽宁抚顺 113004
[摘要] 目的 评价显微外科手术治疗神经外科肿瘤的临床疗效。方法 对50例应用显微手术治疗神经外科肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 对手术前后的患者生活质量估计分级后，运用χ2检验得出χ2为5.23，治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。术后患者症状均得到改善；无手术后颅内出血，手术死亡患者，随访期内肿瘤复发率＜5%。 结论 显微外科手术技术已成为目前治疗神经外科瘤的一种有效方式。
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关键词 ] 脑肿瘤；显微外科； 脑血管造影术； 临床体会
[中图分类号] R59[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１5）03（b）－０043-03
[作者简介] 朱巍（1971-），男，辽宁抚顺人，本科，副主任医师，主要从事神经外科肿瘤疾病诊疗工作。
目前，由于显微外科手术技术以及脑血管造影技术的快速发展，对于传统手术治疗术程长，肿瘤切除不彻底易复发，术后易发生颅内出血等缺陷，得到有效的改善，由于神经外科肿瘤常受到侵及，肿瘤全切的难度很大，进行积极的手术治疗，显示了良好的疗效，是目前临床上，治疗神经外科肿瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月—2013年12月间该院收治的50例神经外科肿瘤病人，进行显微外科手术治疗，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
回顾性分析该院神经外科确诊为脑肿瘤的患者50例所有患者均根据症状，查体体征以及辅助检查确诊为脑肿瘤，符合我国神经外科肿瘤的相关诊断标准，其中男31例，女19例，平均年龄为（41.5±3.1）岁，病程1~3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未见其他严重疾病。
1．2症状及体征
颅内肿瘤的位置不同，所引起的主要症状亦存在差异，主因头痛伴恶心，呕吐入院的有12例，出现进行性意识障碍2例，累及椎体外系出现病理征阳性的有7例，颅内高压体征10例，首发症状为剧灶性神经症状的5例，肢端出现异常肥大，性功能障碍，或出现肢体功能严重障碍，甚至偏瘫，偏盲等临床症状。
1．3影象学资料
所有病人均经颅脑CT或MRI检查而获得诊断，其中29例行全脑血管造影，肿瘤供血动脉显影良好。神经系统肿瘤在颅脑CT扫描表现为颅内占位性病变；增强扫描上显示肿瘤出现不同程度强化。行颅脑MRI检查43例，在注射Od—DTPA后扫描在Tl—Wi上，脑肿瘤呈显著的均匀强化，肿瘤周边环绕均匀不一的脑水肿带。行全脑血管造影者29例，造影术中显示，肿瘤供血动脉显影良好，侵及动静脉情况，完善术前手术资料。
1．4手术方式
该研究病例术前大部分通过脑血管造影，明确肿瘤血供，术中均应用显微外科技术将肿瘤切除，部分病例术前应用脑血管造影，对肿瘤供血动脉较好的显影，所有研究病例均应用显微外科技术。根据患者的肿瘤位置的不同，对患者的手术体位和入路，进行选择和设计，手术体位主要采取，仰卧位、侧卧位、俯卧位，根据一些特殊肿瘤采取特殊体位，如通过枕下正中入路的患者，取坐位。摆好体位后，将患者头部于头架上固定，使颈部向前屈曲，使入路点充分暴露，方便手术操作。主要的神经外科手术入路，例如经冠状、经翼点以及扩大翼点入路、颅颈交界处、颈后、后正中、旁正中、腰椎等手术入路，整个手术实行实时导航。手术在全身麻醉下实施，经口气管插管，呼吸机辅助通气，对巨大肿瘤，在术中将血压控制在低水平，适当的采用大皮瓣和大骨瓣[3]，开颅后，放射状剪开硬脑膜，将无菌脑棉覆盖与正常脑组织周围以保护脑组织，对于手术操作空间小的病例，可应用脑动脉瘤夹闭术，在显微镜下将相关脑池夹闭，缓慢将脑脊液释放，以获得手术空间，便于分离肿瘤基底部，如果瘤体部位，同相关的脑功能区位置过于靠近，则顺着瘤体边缘分离，最小程度损伤脑功能区； 如果瘤体位置同脑功能区相距较远，则可切除范围可扩大为肿瘤周围的水肿带，尽可能将之完全切除[4]。将硬膜反射状切开后，通过手术显微镜将脑膜瘤与正常矢状窦分离并切除[5]；对于巨大的肿瘤，首先使用双极电凝将肿瘤的部分基底离断，使瘤体的供血动脉断流，后先用单级电刀切除2/3的瘤体，使得瘤体显著缩小，便于将肿瘤的包膜分离，最后将巨大脑肿瘤完全切除。在切除的过程中，应同时注意对肿瘤周围的血管进行止血，肿瘤切除术后，应使用0.9%的生理盐水将肿瘤切除后的残腔彻底进行清除，可覆盖可吸收的止血纱布，防止术后残腔发生渗血，在显微镜下检查有无潜在出血点，确认无误后连续缝合硬脑膜，留置皮下引流管，用可吸收缝线连续缝合帽状腱膜，全层缝合头皮后关闭颅腔，酒精消毒切口，无菌纱布包扎。将切除的脑肿瘤妥善处理后，及时送至病理活检。对于显微手术过程中的止血，是神经外科手术的一个关键问题，在外科手术显微镜的有效放大以及照明下，能够较好的显示出血的小静脉及小动脉，对于一些流径较小的小静脉出发生血，或一些小量出血，可使用脑棉轻轻压迫出血点，对于出血量增多，小动脉或者大的静脉出血，可使用双极电凝止血，注意将功率调到最小，以防止脑组织受损，在切除肿瘤时，应最大程度地防止对重要神经与动脉的不必要损伤，避免手术过程中强行剥离引发的损伤。
1.5统计方法
该研究主要采用 spss19.0 软件进行数据分析，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，应用t检验，计数资料及率采用χ2检验。
2结果
2.1手术分级
该研究通过比较手术前、后的影像学资料以及查阅显微手术记录，以明确脑肿瘤切除的情况。50例肿瘤患者，运用病人生活质量估计分级对脑肿瘤切除术前以及术后进行分级 ，来判断脑肿瘤的预后情况。Ⅰ级 正常工作与学习 ，Ⅱ级 生活自理，Ⅲ级 生活需要照顾，Ⅳ级植物生存在。50例脑肿瘤切除术前评分，Ⅰ级24例（48%），Ⅱ级20例子（40%），Ⅲ级5（10%），Ⅳ级 1例（1%）。手术时间131~481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚肿瘤。
2.2辅助检查
术后相关检查结果显示，其中脑膜瘤30枚，胶质瘤11枚，垂体腺瘤4枚，神经鞘瘤2 枚，血管母细胞瘤3枚，胆脂瘤 2 枚，畸胎瘤1枚，蛛网膜囊肿 3 枚。术后头颅CT显示颅内残留血量平均为（3±0.8）mL，低于传统手术残留血量（11±1.9）mL[6]。
2.3术后并发症
术后患者症状均得到改善，无手术后颅内出血，无颅内感染及手术死亡患者。术后患者发生暂时肢体肌力下降 8 例，经积极康复治疗，肌力在不同程度上均得到恢复，1例发生肿瘤对侧肢体运动障碍。
2.4随访
术后随访1~3年，平均（14±3）个月，该组患者术后无失访，50例经过显微外科手术的患者术后成活率为100%，所有患者症状均得到改善，无随访期内死亡病例。
2.5统计结果分析
患者治疗前后的指标经进行χ2检验得出结果，χ2为5.23，P=0.023，即治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3讨论
在传统的神经外科肿瘤切除手术中，对于位于颅脑深部的肿瘤病变，传统的无影灯等照明设备的照明亮度较差，对于一些肿瘤周围的重要结构时常显影不清楚，极大地影响手术切除的效果。而随着神经外科显微手术的快速发展，可通过根据肿瘤的位置对显微镜的角度进行相应的调整，采取最佳的方位，使得对于肿瘤的照明更加充分，根据手术需要改善显微镜的放大倍数，使得组织的解剖结构，尤其是瘤体周围的血管和操作区周围的重要神经显露得更加清楚，具有立体感，便于彻底止血。显微镜下切除神经系统肿瘤，术前行DSA或脑血管造影的目的是，明确瘤体供血动脉的具体情况，为术中切除肿瘤，防止术中颅内大出血，便于术中应用手术显微镜彻底止血的重要手段[7]。神经系统较为常见的脑膜瘤为例，脑膜瘤通过症状，体格检查及颅脑CT或MRI，确诊并不存在困难。手术难点在于脑膜瘤是否不同程度地侵及矢状窦及重要的皮质回流静脉（桥静脉）。由于显微外科手术技术及脑血管造影技术的发展，以及肿瘤切除后立体定向放疗和新型化疗药物的应用，很大程度地提高了神经系统肿瘤的疗效。
3．1手术入路与骨瓣的设计
显微手术入路和骨瓣设计根据脑肿瘤的位置、瘤体大小、血供、是否存在颅外的静脉返流的代偿情况而定 。颅脑CT及MRI检查显示，肿瘤偏向一侧，供血血管不特别丰富，采用靠近靠中线一侧的骨瓣。对于神经系统的巨大肿瘤，则骨瓣切口超过矢状线，使瘤体周围的正常组织充分暴露，既能离断供血动脉，又可避免在病灶血管区内操作。术前造影发现有同时向颅外静脉代偿回流的情况（通过导静脉或板障静脉），要小心设定手术入路与骨瓣，评估该静脉回流途径对疗效的影响程度，尽量不阻断该静脉引流途径，力争将影响手术疗效的不利因素减少到最小[8]。
3．2术前应用脑血管造影术的意义
神经系统瘤的供血血管丰富，引流静脉和静脉窦常受到侵及，增加手术难度。在术前通过脑血管造影显示瘤体的供血动脉、瘤周回流静脉和引流静脉的代偿情况是手术的关键。对于巨大的神经系统瘤或血供丰富的肿瘤，可考虑在显微手术前行弹簧圈动脉栓塞，以阻断瘤体供血动脉。该研究中有3例行术前使用弹簧圈栓塞治疗，栓塞后2 d内行显微外科手术，有效地防止手术中颅内大出血。
3．3显微技术特点
神经系统肿瘤切除时，对肿瘤的供血动脉的保护应特别注意，可有效防止术中大出血。以神经系统常见的脑膜瘤为例，打开骨瓣后应先用双极电凝主要供血动脉主干，沿肿瘤外缘，放射状剪开硬脑膜，止血彻底。手术显微镜的应用，应通过其优良的照明及放大，有效地将肿瘤表面和硬脑膜的粘连分离，在显微镜下，顺着正常脑组织和瘤体包膜及蛛网膜间隙慢慢分离瘤体，由浅入深地将肿瘤周围剥离，并逐一电凝、切断血供，术野清晰，严格止血，最后将肿瘤附于脑组织基底部切断，将肿瘤完整摘除[9]。显微技术的应用使神经系统肿瘤的全切除率明显提高，该组 50例中患者治疗前后的分级经χ2检验，结果χ2为5.23，治疗前后的差异有统计学意义（P＜0.05），表明患者经显微手术切除脑肿瘤后，其术后症状与术前相比，有明显改善，证明了显微外科手术对患者预后的有效性。并且手术成功率达到了百分之百，减少了显微手术后神经系统肿瘤的复发机会，50例显微外科手术中，无术后颅内大出血，甚至引发脑疝的病例，通过术后复查颅脑CT，计算出术后颅内残留血量平均为（3±0.8）mL，明显低于有关传统脑肿瘤手术的文献报道中的颅内残留血量（11±1.9）mL[6]。该研究结果显示，与传统开颅手术切除脑肿瘤，显微手术技术具有很大的优势，在显微镜放大倍数及强照明下，对一些微小的血管出血显示更加清晰，并且在显微镜下进行止血，以及肿瘤切除更加精细，避免误伤正常脑组织，使得患者的症状改善更为明显，有利于患者术后恢复。综上所述，显微外科手术技术已成为目前治疗神经外科瘤的一种有效方式，应当广泛推广，成为神经外科肿瘤手术的主流。
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（收稿日期：2014-12-15）