黄祖东 李定明 黄翠媚 李 前 袁锦梅
茂名市人民医院，广东茂名 525000
[摘要] 目的 探索分析充气式腹膜后入路肾镜下治疗感染性坏死性胰腺炎的临床疗效。方法 选取该院从2011年1月—2013年2月前来就诊的105例感染性坏死性胰腺炎患者，回顾性分析这些患者接受充气式腹膜后入路肾镜下治疗后的临床效果。 结果 105例感染性坏死性胰腺炎患者全部存活下来，术后住院所需时间8~98 d，平均为27 d，这些患者仅接受一次手术的有60例，接受两次手术治疗的有25例，接受3次手术治疗的有20例。10例术后出现并发症，10例由于腹腔内的感染灶无法通过实施腹膜后的治疗方式进行手术，故而进行开腹手术最终治愈。结论 采用充气式腹膜后入路肾镜下的方法来治疗感染性坏死性胰腺炎临床疗效较好，还可减少并发症。
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关键词 ] 充气式腹膜后入路肾镜；感染性坏死性胰腺炎；临床疗效
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（c）－０097-02
在急性胰腺炎类型中感染性坏死性胰腺炎是最为严重的一种疾病，常常会导致多种脏器的功能衰竭，病死率较高，开腹清除坏死灶、术后进行持续腹腔冲洗和引流是传统常用的外科治疗方法[1]。但是开腹创伤较大，术后患者死亡率增高，且易出现并发症。近年来随着微创技术的不断发展，充气式腹膜后入路肾镜下的治疗方法相较于传统开腹手术来说较为成熟[2]，清除坏死灶、腹腔引流的效果较好，还减少并发症的发生，降低死亡率。为探索分析充气式腹膜后入路肾镜下治疗感染性坏死性胰腺炎的临床疗效，选取该院从2011年1月—2013年2月前来就诊的105例感染性坏死性胰腺炎患者进行充气式腹膜后入路肾镜下治疗，效果较好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取105例接受充气式腹膜后入路肾镜下治疗的感染性坏死性胰腺炎患者，其中男75例，女30例，年龄在20~69岁之间，平均年龄（45±5.4）岁。有50例是由于胆石源性造成，30例由于酒精性，高脂血症25例。10例患者行开腹手术进行清除坏死组织、引流，术后存有感染性坏死灶。如果患者有脓毒血症的症状，应立即进行腹部CT检查，若影像结果显示腔内有气体则存在感染，若没有气体存在，并且排除了其他发热原因，此时可在CT下行穿刺，穿刺结果显示是脓液表示有感染，同时进行引流，然后根据患者症状及体征的情况来决定是否行肾镜下手术以及何时实施。
1.2 方法
1.2.1 术前术中处理 术前所有患者均从左侧行腹膜后的经皮置管引流，引流2~12 d后，行充气式腹膜后入路肾镜下治疗感染性坏死性胰腺炎患者，清除坏死组织[3]。患者进行全麻后仰卧位，左侧腰背部适当抬高一定角度方便手术，在引流管周围做一切口，拔除引流管，交换导丝，利用鞘管顺着导丝扩张隧道，然后置入去帽戳卡，抽出鞘管，此时自行流出部分脓液，通过戳卡进气孔向内注入适量温盐水，置入硅管吸出脓液及坏死组织。安装戳卡帽注入二氧化碳，压力在12 mmHg内，向脓腔置入肾镜，采用无创肠钳进行坏死组织的清除工作，清除不彻底者继续使用盐水冲洗、硅管吸引、充气、清除术[4]。确定清除干净后，向坏死腔置入灌洗引流管进行液体引流，若引流正常则结束手术，之后持续灌洗引流，如需再次手术，还可通过相同通道进行操作。
1.2.2 术后处理 所有经过充气式腹膜后入路肾镜下治疗的患者在术后均要进行生理盐水持续灌洗、引流，每周还需做药敏试验以适当调整抗生素用量[5]。术后1周行腹部CT扫描，观察坏死灶清除情况和引流管放置的位置，根据影像结果来决定是否需要再次手术。如果腹部CT扫描结果显示坏死组织完全清除，且灌洗引流管连续两天无残渣全部清亮后，则可逐步退出引流管，直到全部退出为止[6]。
2 结果
经过充气式腹膜后入路肾镜下治疗105例感染性坏死性胰腺炎患者后，所有患者全部存活下来，术后住院所需时间8~98 d，平均为27 d，这些患者仅接受一次手术的有60例，接受两次手术治疗的有25例，接受3次手术治疗的有20例。10例由于腹腔内的感染灶无法通过实施腹膜后的治疗方式进行手术，故而进行开腹手术最终治愈。无内外分泌功能障碍，术后有10例并发症，分别为脓腔渗血、十二指肠瘘，前者停止冲洗后渗血停止，后者保守治愈。
3 讨论
清除坏死组织、术后持续灌洗引流是治疗感染性坏死性胰腺炎的原则，传统方法采用开腹进行，但是其创伤大而且死亡率高，随着微创技术的不断发展与探索，学者发现微创清除坏死灶、灌洗引流创伤小、术后并发症发生率低，死亡率较于传统方法也降低[7]。但是一般情况下一次手术难以完全清除坏死组织，手术次数较多，住院所需时间相对延长。而充气式腹膜后入路肾镜技术解决了上述问题，因为充气后脓腔空间增大，部分不易发现的坏死灶也随之显现，而且充气后有利于坏死组织与脓腔壁组织进行分离，视野清晰，效率也大大提高[8]。感染性坏死性胰腺炎的坏死灶大多在体尾部，常会伴有胰周脂肪组织不同程度的坏死，清除胰体尾部的坏死灶后就可顺利清除胰周脂肪组织。采用充气式腹膜后入路肾镜治疗清除胰腺坏死组织，术后1周需要前来复查，CT扫描显示如果有残留脓腔且肾镜下无法处理，则考虑开腹。术后如果有肠瘘或胰瘘等并发症出现一般进行保守治疗即可治愈，必要可实施再次手术[9-10]。
该研究出现10例无法通过腹膜后实施手术，残留部分进行小切口开腹也经治愈。使用传统开腹手术治疗感染性坏死性胰腺炎再次实施手术者有40%，术后往往易发生炎症、粘连等并发症，而且手术风险大不易操作，而充气式腹膜后入路肾镜手术操作较为简单，患者容易接受，术后两周内症状会有明显改善，住院所需时间缩短。该研究采用充气式腹膜后入路肾镜治疗105例感染性坏死性胰腺炎患者全部存活，术后住院时间平均为27 d，没有发生内外分泌功能障碍的患者，有少数出现并发症也得到及时处理并治愈。
综上所述，充气式腹膜后入路肾镜下治疗感染性坏死性胰腺炎临床效果较好，其具有清除率高、创伤小、易操作、并发症少、死亡率低、手术风险低等优点，使之具有良好的应用前景。可作为治疗感染性坏死性胰腺炎的首选治疗方法。
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参考文献]
[1] 蔡守旺，王鹏飞，刘志伟，等.腹膜后入路肾镜下感染性坏死性胰腺炎的治疗方法的改进与效果[J].中华肝胆外科杂志, 2012,18(6)：439-441.
[2] 杨新宇．重症急性胰腺炎60例治疗体会[J]．中国现代药物应用，2013， 7（9）：32-33．
[3] 郭凤生，赵施竹.感染性坏死胰腺组织渐进式微创路径清除术或开放手术的治疗观察[J].实用儿科临床杂志,2012,14(8):1341-1342.
[4] 蔡守旺，刘志伟，黄志强，等.腹膜后人路经皮肾镜下感染性胰腺坏死的治疗[J].中华肝胆外科杂志,2010,16（8）:597-599.
[5] 蔡小勇,卢榜裕,陆文奇，等.重症急性胰腺炎的腹腔镜治疗:手术时机及手术方式探讨[J].中国内镜杂志,2006,12(3):228-230.
[6] 米志宽,王爱红,薛志德，等.急性胰腺炎合并肾脏损害55例临床分析[J].陕西医学杂志,2010,39(11):1491-1492.
[7] 罗琪,魏黎煜,傅锦波，等.连续高容量血液滤过联合腹腔镜下腹腔灌洗引流治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].中国急救医学,2010,30(3):249-252.
[8] 杨帆.老年急性胰腺炎患者的临床特征分析[D].大连：大连医科大学,2011.
[9] 赵国栋.后腹腔镜胰腺手术动物实验与临床应用[D].北京：军医进修学院,2011.
[10] 冯凯祥,王蓬华,智星，等.经胃镜鼻空肠置管分阶段营养治疗重症胰腺炎[J].中华消化内镜杂志,2001,18(6):374-375.
（收稿日期：2014-03-16）