魏建强 杨国政 吕文文
山东省青州市人民医院，山东青州 262500
[摘要] 目的 探讨分析血凝酶在肺癌根治术中局部应用的止血效果。 方法 选取该院自2011年5月—2014年2月间，同一主刀医师所作肺癌根治手术92例，皆为肺叶切除加淋巴结清扫，随机分为两组，一组为对照组，（46例）术中创面未使用凝血酶。凝血酶组（46例）术中取血凝酶4单位加入20 mL生理盐水中，向操作创面喷雾覆盖。术后观察病人的全身反应、生命体征，记录术后第1、2、3天的胸引量、胸水红细胞计数等。 结果 两组病人无明显全身反应，生命体征皆平稳，无差异。凝血酶组与对照组比较，胸引量（324.7±87.9）、（402.6±82.7）mL/d， 平均胸水红细胞计数（2.5±0.7）、（5.9±1.2）×105/L。两组比较均有统计学意义（P<0.05）。结论 在肺叶切除加淋巴清扫术，关胸前向手术创面喷洒凝血酶，能明显减少术后胸腔引流量、缩短大部分病人术后带管时间。
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关键词 血凝酶；局部应用；肺癌根治术
[中图分类号] R655.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１5）03（b）－０141-02
[作者简介] 魏建强（1969-），男，山东青州人，硕士，副主任医师，研究方向：普胸外科。
肺叶切除加淋巴清扫术，手术操作创面较大，术后病人引流液往往较多，带管时间较长，怎样改善这种情况值得我们临床医师探索。血凝酶注射液虽然可用作静脉注射止血用，但局部应效果如何，临床报道的不多。该研究在2011年5月—2014年2月对92例病人手术中创面应用凝血酶，观察到了一定临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院自2011年5月—2014年2月间，同一主刀医师所作肺癌根治手术92例，皆为肺叶切除加淋巴结系统清扫，随机分为两组，一组为对照组，术中创面未使用血凝酶。血凝酶组术中取血凝酶向操作创面喷雾覆盖。入组条件为术前无肝肾功能、凝血功能异常、无术中其他脏器损伤、无术前放化疗病人，术前、术中、术后未再应用其他静脉止血药物。其中对照组（46例），男31例，女15例。男女比为2.07：1，平均年龄（50. 4±7. 9），右上叶切除13例，双叶切除5例，右下叶9例，左下叶8例，右上叶11例。血凝酶组（46例），其中男33例，女13例。男女比为2.54：1，平均年龄（53.7±6.3），右上叶切除17例，双叶切除例5，右下叶6例，左下叶8例，左上叶10例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性[1]。淋巴结系统清扫顺序为：先清扫肺门，切除肺叶后，再打开上下纵膈胸膜，清扫1~9组淋巴结。
1.2方法
血凝酶组病人，在清扫完成仔细止血后，取注射用血凝酶4 U，用20 mL生理盐水溶解，向纵膈创面喷雾覆盖[2]，可借用生物蛋白胶注射器使用。
1.3观察指标
对照组病人仔细止血后，常规关胸。观察血凝酶组术后全身不良反应、两组的生命体征，记录术后第1、2、3天胸引量、胸水红细胞计数[3]。
1.4统计方法
采用spss10.0数据统计软件，计量数据以（x±s）表示。组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
①血凝酶组无明显全身不良反应，两组病人中，有3例术后出现房颤，用药后皆痊愈出院，其他病人生命体征皆平稳。年龄、性别、切除肺叶部位差异无统计学意义。
②血凝酶组所有患者的术后第1、2、3天胸引量均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
③血凝酶组所有患者的术后第1、2、3天胸水常规红细胞计数少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0. 05），详见表2。
3讨论
肺癌的肺叶切除加淋巴结清扫术，纵膈操作创面大，容易出血，对患者的出、凝血功能可产生一定影响， 尤其是手术结束后麻醉消失、血压升高，原先不渗血的小血管也开始渗血，而且关闭切口后胸腔内为负压，胸引管开放引流， 有时即使很小的出血点也可能引起较多出血，术后每天引流量常常达到几百毫升，使病人带管时间延长[4]，甚至二次手术止血。如果出血过多需要输血，则易造成病人心、脑等脏器微栓阻塞微循环，影响脏器功能[5]，并带来血源性疾病的风险，降低免疫功能，影响患者的肿瘤预后[6-7]。所以术中仔细止血，创面合理应用止血药物有非常重要的意义。从该研究结果看，两组术后3 d的平均胸引量、术后胸水常规红细胞计数的差异均有统计学意义， 血凝酶组术后第1、2、3天胸引量较对照组平均少90 mL左右，术后胸水常规红细胞计数平均少2.5 g左右。
注射用血凝酶（巴曲亭）的主要成分是从巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离、纯化得到的血凝，酶，主要成分是矛头蝮蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子 X 激活物。巴曲酶能使纤维蛋白原生成不稳定的纤维蛋白Ⅰ单体，进一步生成纤维蛋白Ⅰ多聚体，促进血管破损处的血小板聚集，加速血栓形成，起到止血作用。磷脂依赖性凝血因子 X 激活物与血管破损处暴露血小板磷脂结合，磷脂依赖凝血因子Ⅹ激活物可激活凝血因子Ⅹ，生成Ⅹa，使凝血酶原生成凝血酶，使纤维蛋白生成，减少出血量[8]。血凝酶具有凝血和止血双重作用，能缩短出血时间，减少出血量。血凝酶临床多常规静脉[9]应用，创面应用较少报道。胸腔创面应用止血纱布、纤维蛋白胶报道较多，其报道结果如下：[10]止血纱布能明显缩短术中创面出血时间，但未对术后胸引量等进行比较研究。[11]纤维蛋白胶喷敷创面也可减少术后胸腔引流量，但未对术后胸水常规红细胞数目进行比较。相对于纵膈淋巴清扫大范围创面，止血纱布、纤维蛋白胶用量较大，性价比低，操作相对复杂。血凝酶术中局部喷洒，简便易行，药价低廉。
进行系统淋巴结清扫时，上下纵膈胸膜全部打开，损伤许多毛细血管，虽仔细止血，仍有渗出，关胸负压形成后，渗出会更多。纵膈剥离创面喷洒注射用血凝酶（巴曲亭），可提高纵膈创面受损毛细血管处的血凝酶浓度，而且血凝酶止血呈现一定剂量-效应关系[12]，使创面止血更彻底、迅速、持久，减少渗出，阻止血浆、血细胞丢失，避免输血减弱病人免疫力[13]，加快病人康复。
血凝酶（巴曲亭）的局部止血作用文献报道虽然较少，但药品说明书及推介书中有此项用途。在上述病例的应用中，体会到在肺癌的肺叶切除加淋巴清扫术中，血凝酶局部应用能显著的减少术后胸引量，减少创面渗血。血凝酶术中局部喷洒，操作简单，安全可靠，有推广应用价值。需要指出的是术中仔细止血仍不可替代。虽然能显著减少渗液量，但有时手术4 d以后，胸腔引流液多为淋巴渗液，带管时间延长，血凝酶对此作用却较弱，尚需找到阻止渗血、淋巴液渗出的两全办法。
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（收稿日期：2014-12-11）