郑 琳 唐 欣
昆明医科大学第二附属医院康复医学科，云南昆明 650000
[摘要] 目的 为探索A型肉毒毒素治疗小儿中枢性痉挛的最佳浓度。方法 选择2011年7月—2013年7月在该科收治的小儿脑瘫尖足患儿46例，随机分为A、B两组，采用兰洲生物制品产生产的A型肉毒毒素衡力配制成两种不同浓度，A组浓度为50 u/mL；B组浓度为25 u/mL。用肌电引导仪的电刺激模式定位注射患儿小腿三头肌。结果 A、B两组在起效时间、疗效达高峰时间、疗效持续时间、小腿三头肌痉挛的缓解程度方面差异无统计学意义。结论 用A型肉毒毒素50 u/mL和25 u/mL的浓度注射小腿三头肌，在治疗小儿中枢性痉挛所致的尖足症状上，疗效确切，效果相近。
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关键词 A型肉毒毒素浓度；痉挛型脑瘫；小腿三头肌
[中图分类号] R742.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）11（b）－０061-02
A型肉毒毒素治疗中枢性痉挛的疗效和安全性已得到充分的临床临床验证，但在治疗浓度的使用上存在一定的分歧，有主张高浓度低容量，有主张低浓度高容量，然而相关研究报道不多，尤其是治疗小儿中枢性痉挛的最佳浓度尚不明确。因此，该研究特别设计浓度为50 u/mL和25 u/mL的A型肉毒毒素，对2011年7月—2013年7月期间小儿脑瘫所致的尖足症状进行临床治疗观察，其目的是检测两种浓度不同的A型肉毒毒素治疗效果是否会出现不同。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年7月—2013年7月在昆明医科大学第二附属医院康复科住院和门诊收治的痉挛型脑瘫患儿，诊断符合2006年在长沙召开的第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议上制定的小儿脑瘫诊断标准、小腿三头肌痉挛程度Ashworth分级在2级以上、随访半年以上的患儿46例，共计87腿（5例是偏瘫型）。按注射日期单或双号随机分为两组。A组中有男14例，女8例，年龄最小为1岁6个月，最大为16岁，19名双瘫患儿、3名偏瘫患儿，共计41腿；B组中有男14例，女10例，22名双瘫患儿、2名偏瘫患儿，共计46腿；两组患儿经年龄、性别、体重、小腿痉挛程度的统计学对比，差异无统计学意义。两组均采用兰洲生物制品产生产的A型肉毒毒素衡力，A组小腿三头肌注射A型肉毒毒素的浓度为50 u/mL；B组小腿三头肌注射A型肉毒毒素的浓度为25 u/mL。
1.2 方法
1.2.1 注射 A型肉毒毒素的注射由该研究亲自操作，用该科与诺诚公司研发的肌电引导仪的电刺激模式定位注射。注射剂量凭以往经验，根据患儿小腿三头肌的大小和痉挛程度，每腿在小腿三头肌注射的总剂量为15~100 u不等，一般腓肠肌内侧头分2~3个点，腓肠肌外侧头分1~2个点，比目鱼肌分3~5个点注射。
1.2.2 评定 评定内容包括：①小腿三头肌痉挛程度的Ash worth分级；②屈腿时诱发踝阵挛的强度，分4个等级；③伸腿时诱发踝阵挛的强度，分4个等级；④行走时足跟离地的高度，分三个等级；⑤蹲下时足跟离地的高度，分3个等级；⑥家长对患儿尖足治疗效果的满意程度，分3个等级。
评定的1~5项由负责患儿治疗的PT师完成，第6项由患儿家长完成。该实验采用双盲的方法，治疗师和患儿家长都不知道患儿的分组和所注射的A型肉毒毒素的浓度。评定的时间为：注射前、注射后1、3、14、30、60、90、180 d各评定1次。以上6项指标出现一项或一项以上改善的时间定为起效时间；改善程度达到稳定的最初时间定为达峰时间；以上6项指标中有3项或3项以上较达峰时出现反弹的时间定为疗效持续时间。达峰时症状改善率在40%以下定为无效、改善率在40%~75%为有效，改善率在76%~89%为显效，改善率在90%以上为疗效满意。
1.2.3 疗效判定标准显效 肌肉痉挛评分明显下降，运动功能得到有效改善。有效：肌肉痉挛评分下降，运动功能得到改善。无效：肌肉痉挛评分无下降，运动功能未得到改善。
1.3 统计方法
将该次治疗所得数据用spss 13.0软件进行分析。计量资料以（x±s）表示。以成组比较的t检验进行假设检验，计数资料采用χ2进行检验。
2 结果
两种浓度的A型肉毒毒素注射后，药物作用的起效时间、疗效达高峰时间、疗效持续时间的对比见表1。
两种浓度的A型肉毒毒素治疗后的疗效对比见表2。
经统计学检验，A组和B组在起效时间、疗效达高峰时间、疗效持续时间、以及疗效方面无显著性差异。所以，本实验的结论是：用A型肉毒毒素50 u/mL和25 u/mL的浓度注射小腿三头肌，在治疗小儿中枢性痉挛所致的尖足症状上，疗效确切，效果相近。
3 讨论
在小儿脑性瘫痪的患病率中，痉挛型脑瘫比例最高，约占全部病例的60%~70%，表现为伸张反射、起立步行两腿呈交叉姿势、尖足,膝关节屈曲挛缩，骨关节内翻变形，下肢肌张力增高,各肌肉间的肌力不平衡，不会坐、爬、站、行。
A型肉毒毒素的疗效持续时间较长，通常为3~6个月左右，期间可以让患儿在痉挛解除的基础上进行一定的康复训练，学习正确的姿势的和动作，形成正确的运动模式，矫正异常姿势。在A型肉毒毒素的疗效小时候，患儿已被纠正的异常姿势并未得到反弹，这很可能与运动后高危中枢对脊髓牵张反射的调控改善有关。
目前，用A型肉毒毒素治疗中枢性痉挛正在普及，其疗效和安全性已得到充分的临床验证，但在药物浓度的使用上存在一定的分歧。目前得到共识的是：低浓度高容量有助于药物的扩散，可用于较大的肌肉；高浓度低容量可减少扩散，用于注射小肌肉可使作用更精确，并减少不良反应的发生。那么，究竟哪些肌肉用多高的浓度和容量会实现最佳疗效和最小不良反应，这是值得临床深入研究的，尤其是治疗小儿中枢性痉挛，更须要精确地把握药物的浓度和容量。小腿三头肌痉挛是导致脑瘫患儿行走功能障碍的主要原因之一，A型肉毒毒素注射可起到立杆见影的效果，治疗浓度该如何掌握。通过该实验，采用50 u/mL和25 u/mL这两种浓度的A型肉毒毒素注射小腿三头肌，治疗小儿中枢性痉挛的尖足症状，均为适合的治疗浓度，可取得良好的效果，且无明显的不良反应这两种药物浓度同样适合于注射与小腿三头肌类似的大肌肉，如治疗髂腰肌、内收肌群、半腱肌、半膜肌、股二头肌、肱二头肌、肱桡肌等肌肉的痉挛。综上所述，针对小儿脑瘫小腿三头肌痉挛所致的尖足症状的临床治疗，通过浓度不同分组进行的治疗测试，观察的疗效结果没有因为浓度大小不同而引起疗效的不同。
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参考文献
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(收稿日期：2014-08-16)