朱宝华1 朱晗炜2 陈慧平1 杨文涛3 吴小华3 黄 新1
1.扬州大学泰州市第二人民医院病理科，江苏泰州 225500；2.辽宁医学院，辽宁锦州 121000；3.复旦大学肿瘤医院，上海 200032
摘要] 目的 探讨子宫颈腺癌的临床与病理形态学特征。方法 对我院2002—2013年间收诊的14例的临床与病理资料进行回顾性研究分析，并复习文献，就其临床特点、病理形态学特征、免疫及组织化学表型进行探讨。结果 临床常表现为粘液性白带增多或不规则少量出血，宫颈肥大或糜烂，可无明显症状。组织形态上，常常是高分化的腺体伴有粘液分泌，粘液可渗入到间质。CEA高表达，爱先蓝与PAS染色阳性。结论 子宫颈腺癌，诊断较困难，粘液水样白带增多需警惕，雨滴样腺体及CEA高表达，爱先蓝与PAS染色阳性，对高分化腺癌（微偏离正腺癌）病理诊断，很有价值。
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关键词 ] 子宫颈；腺癌；临床与病理形态学
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0169-02
子宫原发性腺癌占子宫颈恶性肿瘤的5%~15%，近年来似有上升趋势，是否与长期服用雌激素药物或使用含有雌激素保健品有关，仍有异议；其他因素包括肥胖、性生活状况、初次性生活年龄、吸烟、疱疹病毒或HPV感染等，但都未得到令人信服的证据[1-2]。本文就其临床与病理形态学特点进行回顾性研究与分析。
1 资料与方法
收集我院2002年1月—2013年12月收诊的14例病例及复习文献进行回顾性研究与分析。标本采用4%甲醛液固定，石蜡包埋切片，常规HE染色，免疫及组织化学标记。采用要spss 15.0统计软件进行分析，率的比较用Pearson χ2检验，频数比较用秩和检验，检验水准χ2=0.05，P<0.05差异为有显著性。
2 结果与分析
14例中，患者年龄最小30岁，最大者79岁，平均年龄55岁，以中青年发病占优势，P<0.05（表1）。其中一例因子宫颈鳞形细胞癌手术而发现颈管内口的腺癌。临床首发症状主要为水样粘液性白带增多，或白带带血，少数不规则阴道出血或接触性出血，但有的可无明显症状，我们其中有一例体检时及随访中因血CEA持续性高而作全身筛查时，无意中的子宫颈多点活检，病理发现为粘液性腺癌。
妇科检查：病变多位于子宫颈鳞柱交界及以内，不易发现，病灶表现形式多样，可呈糜烂样、溃疡型、微隆起合并溃疡、花菜样、息肉样或结节样生长，有时弥漫性增大形成桶形，质感可略硬，少数宫颈光滑无明显改变。早期腺癌更不易发现或引起临床警觉。
巨体形态：多为内生性生长，宫颈可增大，宫管扩张成桶形。表面光滑或呈不同程度的糜烂或溃疡，质地僵硬；部分外生性生长呈花菜状或息肉状。
病理形态学，高分化的腺体结构，可伴有粘液分泌，部分粘液可渗入间质，粘液湖中可见印戒细胞。典型的宫颈腺癌，具有腺癌的共同特征，并保持宫颈腺体呈管状分枝结构的特点，腺体呈散在分布，小而密集，或雨滴样，少数可囊性扩张，并有多少不等的间质相隔；可有乳头状生长，或实性片状生长，以及筛孔样结构；也有腺体呈条带状、羽毛状、菊形团样特征性改变；可见从正常腺体到腺癌间的过渡形态,以及癌性腺体与正常腺体相互穿插及共生的情形。
免疫组织化学染色：肿瘤细胞癌胚抗原（CEA）过表达，Ki-67增殖指数中等以上，雌孕激素受体（ER、PR）不表达，波形蛋白（Vim)不表达,CA125不表达。
3讨论
子宫颈腺癌被定义为有腺体分化的癌[3]，临床表现少数以水样粘液性白带增多或少量血性水样白带外，多无特异性表现，外生性及溃疡型可有接触性出血。体格检查：宫颈可见糜烂面或浅溃疡，或无明显病变，外生型可见质硬的微隆起，或花菜样或息肉样生长。当浸润性生长的范围较大时，颈管可因部分扩张而呈桶形。溥层液基细胞学（TCT）的检出率极低,远不如子宫颈鳞型细胞癌高。浸润性腺癌其血CEA可升高。从发病年龄上看，以更年期及其以前为多见（表1），与此时激素常发生紊乱有关，提示本病发病似乎与激素有关。血清CA125、C-erbB-2过表达为预后不良因素，而P21过表达提示预后向好。
组织形态学上的特征并不固定，但最常见的是由紧密聚集的腺腔构成，伴有筛状结构，局部可实变，乳头状结构大多数是突起的乳头随机凸入腺腔。可见菊形团或羽毛状（栅栏样）排列。粘液细胞中粘液可渗入到间质中。根据组织起源及肿瘤形态学参照WHO（2003）分类及分型如下（表2），此分类从组织起源上去更好地描述肿瘤的组织形态学，且有利于妇科医师的接受。表3综合我国的传统分类分型。现多采用WHO分型标准。
典型的宫颈腺癌是具有腺癌的共同特征，并保持宫颈腺体结构呈管状分支结构的特点，腺体呈散在分布，并有多少不等的间质相隔，腺体常伴有粘液分泌，可见从正常腺体到腺癌间的过渡形态。但根据分型不同，各类型临床表现及病理形态学特点亦有所不同。普通型腺癌（非特指）由伴有粘液分泌的高分化的腺体组成 ，粘液常渗入间质，免疫组织化学染色：爱先蓝与PAS染色阳性，表达角蛋白（CK）、上皮膜抗原（CEA），癌胚抗原（CEA）不表达波形蛋白（VIM），P16阳性，说明其与HPV感染相关。粘液性腺癌是最常见的类型，临床上以大量的希粘液白带为特征，量大到有时要用纸巾；宫颈增大，但表面常光滑；手术标本切开可见微小孔走向宫颈深层；镜下腺体大小不一，疏密不等，异型不大，小腺体可见末端成角改变，排成雨滴状；上皮增生可向腺腔内突起形成乳头状或桥接样；粘液细胞分泌的粘液常渗入间质；核分裂象少，无坏死。颈管型伴有筛状结构，但没有肌上皮细胞，可与腺样囊性癌鉴别,可见菊形团及羽毛状（栅栏样）结构。肠型类似于结肠腺癌，其中常见的杯状细胞，也是最具特征性的病变；印戒细胞型除印戒细胞外伴有较多的细胞内处粘液。绒毛管状型类似于结肠的绒毛管状腺瘤，细胞内含有粘液，若细胞内无粘液应归入苗勒氏管源性的子宫内膜样亚型。微小偏离型（微偏离正腺癌）多数腺体与正常腺体难以区别，仅凭细胞形态和病变结构几乎不能做出诊断，间质反应无或轻微，可靠的诊断是腺体杂乱无张排列，累及血管或神经；当腺体深度超过正常深度，一般深度≥8mm，腺体成角，或雨滴样改变，肿瘤中心部有大血管出现，且临床伴有大量水样粘液或不规则阴道出血时的年轻人，应高度警惕；细胞核分裂像罕见，免疫组织化学雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、CA125、5-羟色氨不表达，较稳定地表达CEA，我们注意到其表达于基底缘，而异型增生则表达于细胞腔缘，Ki67指数中到高度升高，有别于一般性异型增生；但CEA不表达时不能排除诊断，肿瘤发生部位往往较深，故TCT基本正常；此型虽然分化高，但就诊时多数已有扩散或转移，预后往往不佳，对放、化疗不敏感。
子宫内膜样腺癌，具有子宫内膜癌的特点，但不表达ER、PR、VIM（波形蛋白），表达CEA,而子宫内膜癌表达ER、PR、VIM，较少表达CEA，且仅表达于腔面；浆液性腺癌，极罕见，需先排除与腹腔、卵巢、输卵管、子宫内膜发生的浆液性癌浸润或转移后，再做原发性诊断，预后较差[4]；绒毛管状亚型类似于结肠的绒毛管状腺瘤，但细胞内无粘液，病变可能与口服避孕药有关，预后较好，子宫根治术有时受到质疑，常主张锥切或单纯子宫切除。透明细胞型，多由钉突样细胞及透明细胞构成。
子宫颈原位腺癌，理论上是正常部位的腺体被癌性腺体所取代，且界限分明是其特征，但实际工作中困难还是不小的，除腺体轻度异型改变外，根据我们经验，以下特征有助于诊断：细胞呈深染密集状积聚，柱状细胞条带伴有密集、朝向基底膜的细胞核和透明、泡沫样或空泡状细胞浆；细胞垂直于长轴向周围排列，以至于细胞核各小束胞浆放射状突向外面呈羽毛状；可见菊形团。细胞核密集，常常有变形，染色质颗粒深染，轻到中等粗糙。核仁多不明显。近一半可见核分裂像。溥层涂片中（TCT）见到细胞极度密集和羽毛状结构特别明显时，这种特征性改变可以诊断[5-6]，但检出率较低，菊形团更不宜看到。但是，临床和病理医师，并不能从细胞学上除外浸润，同时中华医学会的操作规范中细胞学仅是诊断疾病的重要参考依据[7]，因此，尤其年轻者，我们认为，有必要进行锥形切除活检，这也是原位癌的首选治疗方式。
4结语
子宫颈腺癌，发病率呈上升趋势，临床表现不典型，需认真询问病史，仔细检查。TCT检出率低，活检组织学诊断不能放过一点可疑之处，尤其是高危人群。治疗以手术为主，可选择术前放疗，或术后放疗及化疗。其预后受多种因素影响，各有差异。
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（收稿日期：2014-08-07）