李雪梅
辽宁省锦州市中医院妇产科，辽宁锦州 121000
[摘要] 目的 探究选择性和进行子宫切除术在产科中的应用效果。方法 选取我院2011年1月—2013年1月收治的42例行产科子宫切除术的患者作为研究对象，按照患者行子宫切除术的类型分为选择性组和急症组，其中选择性组有28例患者，急症组有14例患者，对两组患者的应用效果进行分析。结果 两组产妇全子宫切除和次全子宫切除比例无差异（P＞0.05）。选择性组患者早产儿的发生率、新生儿的重度窒息率、新生儿死亡率明显高于急症组患者，两组之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。其中选择性组早产儿比例14.3%，死亡率为10.7%，急症组早产儿比例为7.14%，死亡率为0；选择性组新生儿重度窒息率为10.7%，急症组为7.14%；选择性组新生儿的畸形率（3.6%）以及并发症发生率（3.6%）明显低于急症组患者的（分别为28.6%和35.7%），两组之间的差异具有统计意义（P<0.05）。结论 选择性和急症子宫切除术在临床应用的效果各有利弊，在实际的应用中应该根据患者的具体情况有选择的行子宫切除术，以降低不必要的负面影响。
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关键词 ] 选择性子宫切除术；急症子宫切除术；应用效果；对比分析
[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（c）-0025-03
Selective and emergency hysterectomy in the obstetric clinical application
LI Xuemei
Jinzhou City, liaoning province hospital of gynecology and obstetrics, Liaoning 121000 ,China
[Abstract] Objective To explore the selective and application effect of hysterectomy in obstetrics. Methods Selection 42 treated from 2011 to 2013 in our routine obstetric hysterectomy patients as the research object, according to the patients of hysterectomy is classified into selective and emergency group, including selective group of 28 cases of patients, the emergency group of 14 patients, analyze the application effect of two groups of patients. Results Two groups of maternal proportion of total hysterectomy and total hysterectomy no difference (P>0.05). The selective patients the incidence of preterm infants, neonatal severe asphyxia, neonatal mortality is significantly higher than the rate of emergency patients, the difference between the two groups have statistical significance (P<0.05). Selective group among 14.3%, the death rate was 10.7%, among the emergency group is 7.14%, mortality was 0; Selective set of neonatal severe asphyxia rate was 10.7%, and the emergency group is 7.14%; Selective set of neonatal malformation rate (3.6%) and complications (3.6%) was lower than that in group emergency patients (28.6% and 35.7%, respectively), the difference between the two groups have statistical significance (P<0.05). Conclusion The selectivity and the effect of emergency hysterectomy in the clinical application of each have advantages and disadvantages, in the actual application should according to the actual circumstances of the patients have to choose the hysterectomy, in order to reduce unnecessary negative effects.
[Key words] Selective hysterectomy; Emergency hysterectomy; Application effect; Comparison and analysis
随着国家经济的发展和科学技术的提高，我国的医疗事业也开始得到了很大程度的推动，产科的医疗技术也开始不断的发展，引进了先进的技术设备以及科学的医疗操作。在医院产科中，子宫切除术是一个重要的治疗手段，其主要针对重症子宫出血的高危产妇[1]。产妇在出现大出血后，因保守治疗效果不理想或者无效的情况下，需要考虑使用子宫切除术进行治疗，从而有效减少产妇的死亡率[2]。子宫切除术包括了选择性子宫切除术以及急症子宫切除术，临床上需要结合产妇情况进行合理选择。为了探究这两种手术方式对母婴结局的影响，本研究主要对我院近20年收治的42例产科子宫切除术患者进行分组研究，对急症子宫切除术以及选择性子宫切除术的临床效果进行观察和比较。详细临床报道如下所示。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究主要以我院在2011年1月—2013年1月收治的42例产科子宫切除术产妇为研究对象。按照患者具体情况分为选择性组和急症组，其中有28例产妇选择选择性子宫切除术，有14例产妇选择急症子宫切除术。14例实施急症子宫切除术产妇中，6例患者为DIC，其中4例患者因非法接生导致软产道裂伤，2例患者重度胎盘早剥合并子宫卒中；1例患者为羊水栓塞，1例患者为中央性前置胎盘并胎盘后巨大血肿，1例患者为穿透性胎盘植入，1例患者为非法接生导致梗阻性难产子宫破裂，1例患者为子宫肌炎部分平滑肌变性引起宫缩乏力，1例为中央性前置胎盘并胎盘植入患者，1例为晚期产后出血残留胎盘植入患者，1例为低置胎盘合并子宫肌瘤患者。28例实施选择性子宫切除术产妇中，其中19例为子宫肌瘤，6例为肺癌盆腔转移，恶葡史有2例，1例为特发性血小板减少性紫癜。
选择性组年龄范围为22~36岁，平均年龄为（30.2±2.3）岁。孕次为1~4次，平均孕次为（2.3±1.1）次。孕周为28~42周，平均孕周为（30.1±3.3）周。其中初产妇有16例，经产妇有12例。急症组年龄范围为22~35岁，平均年龄为（30.2±2.1）岁。孕次为1~4次，平均孕次为（2.4±1.1）次。孕周为28~41周，平均孕周为（30.1±3.1）周。其中初产妇有9例，经产妇有5例。两组产妇的年龄、孕次、孕周等一般资料比较上不存在显著差异性，不存在统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2 手术指征
总共有12例实施全子宫切除手术，30例实施次全子宫切除手术。子宫部分切除术只切除子宫的上部,留下完整的子宫基底部和宫颈。子宫全切术是把子宫连同宫颈都切除。扩大子宫切除术则切除子宫,双侧输卵管和卵巢,还有阴道的上部组织。
1.2.1次全子宫切除 在进行手术时，都需要遵循以下手术步骤和技术要点：①切口；②探查：了解子宫大小,活动度及子宫颈情况等；③切断圆韧带：钳夹两侧宫角,向腹腔外牵拉.距宫角1cm处钳夹切断圆韧带,缝扎远端；④处理附件：于宫角钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管间质部,“8”字缝扎断端；⑤暴露子宫下段：沿子宫两侧打开阔韧带前叶及膀胱反折腹膜，提起膀胱反折腹膜,在膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织间隙,向下分离膀胱,达子宫峡部,再沿子宫两侧剪开阔韧带后叶至子宫峡部；⑥处理子宫血管：于子宫峡部水平紧贴子宫侧壁钳夹切断子宫动,静脉及宫旁组织,残端缝扎;⑦切除子宫体：拉开膀胱,暴露子宫峡部,在峡部做一环形切口,贯穿宫颈管粘膜层,切出子宫。宫颈残端消毒后,用可吸收线“8”字缝合;⑧重建盆腹膜：缝合盆腔盆腹膜,将双侧附件断端,圆韧带断端,宫颈残端包埋其中;⑨关腹：分层缝合腹壁各层。
由于急症手术对时间、方法以及术者的经验都提出较高要求，因此在急症子宫切除术中，要注意如下事项，以保证手术顺利进行：①对急症的判断需谨慎、严格、果断，一旦发现患者出现胎盘早剥、胎盘植入或者前置胎盘附着处有大量流血等现象，即产生子宫切除的手术指征，需及时采取措施，保证最佳抢救时机；②在实施双胎剖宫产过程中，如果患者出现子宫收缩乏力症状，应及时使用宫缩剂，如保守治疗无效，则需根据病情及时切除子宫，避免失血过多，威胁患者生命；③如果孕妇妊娠时子宫体积偏大，导致盆腔内的脏器移位，而输尿管与宫颈距离较近，则需要向侧面推移输尿管，以免在术中处理血管时造成误伤；如果对输尿管或者膀胱造成损伤，需及时修补，避免产生并发症[3]。
1.2.2全子宫切除 切口—缝扎盆漏斗韧带及圆韧带进入腹腔后先探查，了解病变范围—切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折—游离子宫体—游离子宫颈—切除子宫—缝合阴道断端及盆腔腹膜。
1.3 统计学方法
本次研究中所涉及的有关数据均录入spss 17.0统计学软件，数据处理时计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05时认为组间差异结果在统计学上有意义。
2 结果
2.1两组产妇全子宫切除和次全子宫切除例数
两组产妇全子宫切除和次全子宫切除比例无差异（P<0.05），见表1。
注：χ2值分别为急症组合选择性组选择次全子宫切除以及全子宫切除比例的对比。
2.2两组新生儿结局对比
选择性组患者早产儿的发生率、新生儿的重度窒息率、新生儿死亡率明显高于急症组患者，两组之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。选择性组新生儿的畸形率以及并发症发生率明显低于急症组患者，两组之间的差异具有统计意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
产后出血是产科常见并发症，发病率占分娩总数的2%~3%，且危险系数高，对产妇生命安全具有巨大威胁，病死率可达0.021%[4-5]。多种因素可导致产后出血，常见的包括胎盘因素、子宫收缩乏力、凝血障碍以及软产道裂伤等；此外，胎盘胎膜残留、子宫胎盘附着面感染以及剖宫产术后切口裂开可导致产科晚期产后出血。产科发生急症子宫出血，病情非常凶险，严重者甚至发生休克，需要及时稳定血压、补充血容量，必要时实施手术抢救治疗。
从本组14例患者的手术指征来看，主要集中以下两大要素：①胎盘因素。如胎盘早剥、胎盘粘连等，都有可能造成女性产后大出血，引发急症子宫切除。以往临床统计数据显示[6-7]，大多患者由于多次人工流产或者妊娠，造成子宫内膜损伤和感染，出现胎盘附着异常、内膜发育异常等问题，需采取子宫切除术。②宫缩因素。如果孕妇在产期精神状态不佳、出现妊娠合并症或胎位异常等，就可能导致继发性宫缩乏力或者产后大出血症状，根据病情需及时采取子宫切除术。
产科急症子宫切除术主要用于止血，在手术过程中，患者会因出血过多导致情况危重，因此手术方法一般选择次全子宫切除，从而使手术时间缩短，并保留了部分的下段子宫以及宫颈，使患者的月经功能得到保留，有利于身心的健康。对于存在子宫弛缓性出血以及胎盘粘连或者植入等症状的患者，在经过一系列治疗措施后如果效果依旧不理想，则在不存在急症子宫栓塞以及充足血源的情况下实施子宫切除术。如果患者下段子宫或者阴道因产伤而受损，且合并有宫腔感染的患者，一般则选择全子宫切除术。对于存在胎盘前置合并粘连或者植入的患者，在实施子宫切除术之前，可以将子宫动脉结扎，并实施胎盘剥离。对于剖宫产次数较多的产妇，一般存在膀胱粘连或者子宫粘连，在子宫切除术实施之前，需要对下段子宫进行解剖分离，并使用1个0 Dexon肠线对残端进行缝合[8-9]。
本研究中，无论是实施选择性子宫切除术，还是急症子宫切除术，两组采用的切除方式均为次全子宫切除占多，主要是因为子宫作为女性体内调整激素的重要器官，其中分泌激素对控制心血管疾病产生积极作用，女性一旦切除子宫，将丧失月经和生育能力，同时可能伴有性功能障碍，严重影响生活质量[10]。因此子宫切除术应谨慎选择，加强对指征、手术方式的注意，并尊重女性患者自身的选择。选择次全子宫切除术的机理包括：①患者病情紧急且危重，需加快抢救速度，尽快完成手术；②产科出现急症大出血多为青年女性，对保留子宫有一定要求，因此手术尽量保留部分宫体，术后仍有少量月经，对女性生理与心理安慰至关重要；③由于大多患者为急症手术，尤其子宫发生破裂，此时抢救工作较为复杂，根据子宫破裂部位的情况，选择手术方式，如果子宫颈管破裂较为严重，则只能采用子宫全切方法，挽救患者生命。
产科选择性子宫切除术主要用于妊娠并良恶性子宫肿瘤以及因内科血液系统疾病引起经量过多导致贫血的患者。对于存在子宫切除指征的患者，选择性子宫切除术避免了再次麻醉以及开腹手术[11]。
在此次研究中，虽然选择性子宫切除组早产儿、新生儿重度窒息以及新生儿死亡率高于急症组，且手术操作较为复杂，但选择性组新生儿的畸形率以及并发症发生率明显低于急症组患者。可见，选择性子宫切除术以及急症子宫切除术各具优势，在临床上需要结合产妇情况进行实施，减少不必要的不良影响。对于术前准备工作良好的产妇而言，选择性子宫切除术依旧具有较高的安全性。而在产科急症中子宫切除是处置产后出血的抢救手段之一[12]，为了提高手术安全性和保障母婴安全，需要充分把握手术指征、手术时间与手术方式。如果判断急症子宫切除的手术指征较为随意，则可能对患者造成无法挽回的伤害；如果因为判断失误而耽误了最佳抢救时机，将会增加手术的难度、延长手术时间、增加患者痛苦并提高就医成本。因此，要求产科医生具有专业性的判断力，能够准确选择子宫切除术的时机与方式，挽救生命。
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（收稿日期：2014-04-22）