摘 要：目的 评价腔内治疗腹主-双髂动脉闭塞性疾病(ABIOD)的安全性及有效性。方法 搜集2016年6月至2020年6月经CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)明确诊断的22例ABIOD患者的临床资料及影像学资料。急性闭塞患者行对吻支架置入术，考虑新鲜血栓形成患者给予置管溶栓术治疗后复查造影后行支架置入术。术后随访观察患者术后并发症、症状改善情况。评价血管腔内治疗ABIOD的安全性、有效性。结果 9例支架置入前行置管溶栓治疗，13例直接行支架置入术。22例患者均成功置入支架，20例患者置入KISS对吻支架，2例置入双侧髂动脉支架，共置入支架60枚，技术成功率100%。13例住院期间下肢缺血症状消失，8例住院期间下肢缺血症状明显改善，1例术后出现肝、肾功能衰竭死亡。术后3天患者平均踝肱指数(ABI)为0.92±0.08,较术前0.22±0.13明显提高，差异存在统计学意义(P<0.05),术后6个月Rutherford临床分级为0.33±0.58,较术前3.81±0.60明显降低，差异存在统计学意义(P<0.05)。术后随访时间9～57个月，平均(32.14±14.88)个月，4例患者术后出现支架内狭窄，行支架置入术及球囊扩张成形后血流恢复，总体通畅率81%。结论 血管腔内介入治疗ABIOD是一种安全、有效的办法。
关键词：动脉闭塞性疾病 血管腔内支架成形术 置管溶栓 介入治疗
Efficacy Analysis of Endovascular Treatment of Aorto-Bi-Iliac Artery Occulisive Disease
WANG Jianan LI Yingjing CHEN Pengfei
Department of Interventional Radiology, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University;
Abstract：Objective To evaluate the safety and effectiveness of endovascular treatment for the aorto-bi-iliac artery occlusive disease. Methods The clinical data and imaging examinations of 22 patients with aorto-bi-iliac artery occlusive disease diagnosed by CTA or DSA from June 2016 to June 2020 were retrospectively analyzed. Patients with acute occlusion were treated with kiss stent implantation while patients with fresh thrombus were treated with catheter thrombolysis and then underwent stent implantation after reexamination by angiography.The complications and symptomatic improvement of patients were followed-up after operation to evaluate the safety and effectiveness ofthe treatment. Results 9 cases were trea-ted with thrombolysis before stent implantation,and 13 cases were treated with stent implantation directly. All the 22 patients were successfully implanted with stents,20 patients were implanted with Kiss stents,and 2 patients were implanted with bilateral iliac artery stents. A total of 60 stents were implanted and the technical success rate was 100%. The symptoms of lower extremity ischemia in 13 cases disappeared during hospitalization and symptoms in 8 cases improved significantly during hospitalization. One patient died of liver and kidney failure after surgery. The average of ankle brachial index( ABI) of the patients was 0. 92 ±0. 08 3 days after operation,which was significantly higher than 0. 22 ±0. 13 before operation,and the Rutherford's clinical grade was 0. 33 ± 0. 58 6 months after operation,which was significantly lower than 3. 81± 0. 60 before operation. Thedifference is statistically significant( P < 0. 05). The mean follow-up period was 9-57( 32. 14± 14. 88) months. 4 patients developedstenosis after surgery,then received another endovascular treatment. Primary patency was 81%. Conclusion Endovascular interventional therapy for aorto-bi-iliac artery occlusive disease is a safe and effective method.
Keyword：Arterial occlusive disease; Endovascular stenting; Catheter thrombolysis; Interventional therapy;
腹主-双髂动脉闭塞性病变(aorto-bi-iliac artery occulisive disease, ABIOD)是主髂动脉闭塞性疾病中较为严重的类型，指腹主动脉及双髂动脉全部闭塞，可引起严重的下肢缺血及盆腔缺血[1]。虽然经典外科手术具有较好的通畅率，但与腔内血管介入治疗相比，具有更多的并发症、费用及住院时间。随着腔内血管介入治疗的发展，腔内血管介入治疗在这类患者的应用中越来越普遍，逐渐成为其首选治疗方案[1～4]。本研究旨在讨论ABIOD的腔内血管介入治疗的安全性及有效性。
1 材料与方法
1.1 临床资料
搜集2016年6月至2020年6月行腔内血管介入治疗的ABIOD患者的临床资料。纳入标准：(1)经过CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)确诊的ABIOD患者；(2)首次入院治疗，无相关外科手术史或支架置入史；(3)腹主动脉病变均为肾下型；(4)无溶栓禁忌症。排除标准：(1)对比剂或利多卡因过敏患者；(2)严重脏器功能衰竭无法耐受手术患者；(3)腹主动脉或下肢动脉既往支架置入患者；(4)下肢严重缺血坏死并发感染；(5)凝血功能障碍患者。共纳入22例患者，均经由CTA或DSA诊断明确。详细临床资料见表1。
1.2 治疗方法
术前准备：本组22例患者经CTA或DSA(图1A、2A、2B)确诊后，给予阿司匹林100 mg, PO, QD;氯吡格雷75 mg, PO, QD;严格控制血脂、血糖，维持内环境稳定，给予镇痛等基础治疗，并完善心脏超声、心电图、血常规等相关术前准备。
手术入路：包括股动脉入路及肱动脉入路。常规首选双侧股动脉入路，逆向开通股-髂-腹主动脉，如股动脉波动差，反复穿刺未果后，可采取左侧肱动脉入路，顺向开通腹主-髂-股动脉，导丝引导下行股动脉穿刺，必要时通过抓捕器建议轨道。
表1 22例ABIOD患者临床资料(x¯±s)
介入操作：(1)患者取仰卧位，采用Seldinger穿刺法，18 G穿刺针穿刺右侧股动脉或左侧肱动脉，引入血管鞘，导丝导管配合下将猪尾造影导管置于腹主动脉，造影判断腹主动脉及双侧髂动脉受累情况(图1A、2B)。(2)根据患者术前体征及术中表现判断患者是否存在新鲜血栓形成，或导丝开通困难，于腹主动脉远端或双侧髂总动脉置入溶栓导管(图2C)。(3)同法穿刺左侧股动脉，逆向开通腹主-髂-股动脉，小球囊预扩张狭窄段。(4)使用对吻技术行腹主-髂动脉支架置入及球囊扩张成形术，或双侧髂动脉支架置入术(图1B、2D)。(5)复查造影判断腹主动脉及远端血流情况，必要时行肾动脉、髂外动脉、股动脉支架置入或球囊扩张成形术。(6)股动脉及肱动脉穿刺点行血管缝合装置或加压止血后行加压包扎，严格制动8 h。
术后处理及随访：置管溶栓患者给予尿激酶20 W TID、罂粟碱30 mg TID,均经溶栓导管微量泵泵入，3天后经留置导管复查血管造影。支架置入术后给予氯吡格雷75 mg, PO, QD;阿司匹林100 mg, PO, QD。嘱患者严格控制血糖、血脂，戒烟。密切观察患者并发症及症状缓解情况，症状好转后出院。院外长期口服阿司匹林，并口服氯吡格雷6个月，术后3、6、12个月行腹主动脉及双下肢动脉CTA复查评估(图1C、2E),此后每年复查1次。
疗效评估：术后复查造影显示血管狭窄<30%视为技术成功。根据Rutherford临床分级，分级降为Ⅰ级或踝肱指数(ABI)超过0.7视为症状改善，Rutherford临床分级降为0级或ABI升高至0.9以上视为症状完全消失。
1.3 统计学方法
采用spss 24.0软件进行统计学分析。术前、术后ABI及Rutherford临床分级变化经K-S检验数据符合正态分布，采用配对t检验分析(已排除死亡病例),各项数据以平均数±标准差(x¯±s)表示，P<0.05为差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
22例患者均成功行腔内介入治疗，技术成功率为100%。共置入支架60枚，其中KISS对吻支架40枚，腹主动脉支架1枚，左侧髂外动脉支架9枚，右侧髂外动脉支架7枚，股动脉支架2枚，肾动脉支架1枚，支架置入后均行球囊扩张术。其中9例患者于支架置入术前行置管溶栓治疗，溶栓时间2～7天，平均(4.90±1.91)天，2例溶栓术后腹主动脉远端通畅，仅行双侧髂动脉支架置入，7例溶栓后管腔狭窄较前改善。22例患者术后即刻通畅率为100%,管腔恢复。18例患者住院期间症状消失，3例患者住院期间症状改善。术后2天患者ABI(0.92±0.08)较术前(0.22±0.13)增加了0.71(95%CI 0.65～0.76)(t=26.50,P<0.05),差异存在统计学意义，术后6个月Rutherford临床分级(0.33±0.58)较术前(3.81±0.60)减少了3.48(95%CI 3.17～3.79)(t=23.44,P<0.05),差异存在统计学意义。ABI及Rutherford临床分级详见表2。1例患者术后24 h内出现肾功能衰竭，48 h内出现肝功能衰竭，抢救无效死亡，3例患者出现一过性肌酐升高，余患者未出现穿刺点部位血肿或假性动脉瘤、血管破裂等并发症。
2.2 随访结果
随访时间9～57个月，平均(32.14±14.88)个月，4例患者分别于术后4、5、8、13个月出现支架内再狭窄，行支架置入术及球囊扩张成形术后患者支架内血流恢复，其中2例患者未规律口服抗血小板药物，1例患者血糖控制不佳。余患者未出现症状反复或加重等情况。
表2 22例患者术前、术后ABI及Rutherford临床分级
3 讨论
ABIOD属于泛大西洋国际协作组织(trans atlantic inter-society consensus, TASC)Ⅱ(2007)D级病变，推荐首选主动脉旁路移植术(aortobifemoral bypass, ABF)为治疗方案，但传统外科手术创伤较大，手术时间较长，术后并发症出现率、死亡率较高[1～4]。随着腔内血管治疗技术的发展，腔内血管技术治疗TASCⅡD级及复杂型主髂动脉闭塞性病变的相关报道日渐增多并取得良好效果[2,5,6]。Groot Jebbink等[5]关于对吻支架技术的回顾性研究中显示 1、2、5年的一期通畅率可达89.3%、78.6%、69.0%,本研究通过对郑州大学第一附属医院22例行腔内介入治疗的ABIOD患者进行回顾性分析，手术成功率100%,术后主、髂动脉即刻通畅率100%,患者下肢症状较术前明显改善，术后患者ABI较术前明显增加(P<0.05),Rutherford临床分级较前明显减低(P<0.05),存在统计学意义，术后未出现穿刺并发症，动脉夹层及破裂，4例患者术后出现支架内再狭窄，行二次介入术后未再次复发，证明腔内介入治疗是治疗ABIOD的安全、有效手段。腔内血管治疗的优势在于能够迅速重组腹主动脉及双髂动脉，恢复下肢及盆腔血运，迅速改善临床症状，缩短住院时间。欧洲心脏病与欧洲血管外科协会2017年指南推荐合并严重并发症及双侧病变的主髂动脉闭塞综合征患者首选腔内血管治疗[6]。治疗方式包括支架置入术、球囊扩张成型术及溶栓治疗。
图1 A～C A．术中DSA示腹主动脉下段及双侧髂动脉闭塞;B．行KISS对吻支架置入后双髂动脉及下肢动脉血流恢复;C．术后6 个月复查示腹主动脉及双髂动脉血流通畅
图2 A～E A．术前CTA显示腹主动脉下段及双髂动脉闭塞;B．术中DSA造影;C．左侧肱动脉置管溶栓6天后复查造影示血流可通过左侧髂动脉;D．行KISS对吻支架置入后双髂动脉及下肢动脉血流恢复;E．术后6个月复查示腹主动脉及双髂动脉血流通畅
部分ABIOD患者是在双侧髂动脉局限性重度狭窄或闭塞基础上腹主动脉继发形成新鲜血栓，即使是在某些慢性患者，血管狭窄闭塞部分也多以新鲜、陈旧血栓混合形式存在。田广建等[7]认为血管实质性病变部位多位于长节段闭塞的双侧，中间多为血栓，支架置入术前应用置管溶栓可有效减少血管内血栓容积，降低了腔内处理强度，同时也能减少血栓脱落导致的“垃圾脚”。笔者认为对于慢性病程急性加重患者，如术前CTA提示新鲜血栓存在可能，D-2聚体升高，狭窄段开通过程中导丝通过顺利，若无溶栓相关禁忌症，可先于腹主动脉远端或髂动脉闭塞段行置管溶栓术，间隔2～3天复查血管造影，判断溶栓效果，通过溶栓治疗清除血栓负荷，暴露真实的血管情况，不仅能减少支架的应用，亦能降低远端栓塞、血栓脱落等风险。此外，若狭窄段较难开通，置管溶栓术也不失为一个选择。但对于急性发作患者，由于病程较短，下肢尚未建立侧支循环，则应尽快开通主髂动脉，恢复下肢血供，避免双下肢出现严重的缺血坏死，降低截肢率。尿激酶是国内外溶栓治疗地首选药物，经导管应用尿激酶溶栓出血并发症通常很轻微，可以在不中断溶栓的情况下得到控制[8]。本组9例慢性病程患者支架置入术前行腹主动脉置管溶栓术，给予尿激酶20 W、罂粟碱30 mg TID,经微量泵泵入，中间给予低分子肝素溶液保持溶栓导管通畅，溶栓期间均未出现出血并发症，溶栓后复查造影主髂动脉闭塞较前好转。
对吻支架置入术是治疗ABIOD的关键点，支架包括覆膜支架及裸支架。本研究对吻支架采用覆膜支架，原因在于ABIOD患者多伴有动脉硬化，操作过程中动脉夹层、破裂等风险较高，覆膜支架优势在于存在膜性结构，血管意外风险较低。且可以抑制内皮增生，术后再发狭窄乃至闭塞的可能性要低于裸支架，具有更好的远期通畅率[9,10]。此外，覆膜支架可以贴附不稳定的血栓或者钙化斑块，减少远端血管栓塞地风险。但覆膜支架的不恰当应用可能会导致髂内动脉闭塞，出现盆腔缺血症状。笔者认为对于病变局限于腹主及髂总动脉患者，覆膜支架远端不应覆盖髂内动脉，如病变超过髂内动脉，可给予裸支架延续，尽可能保留单侧或双侧髂内动脉，降低盆腔器官缺血意外。支架释放时应超过病变区1 cm, 延续支架需与原支架重合1 cm。支架置入术后由于患者管腔粥样硬化或血栓形成致使管腔狭窄，支架自行膨开受限，需行球囊扩张成型术，笔者认为球囊选用不应超过支架两端正常管径宽度，且双侧对吻支架同时同压力扩张，有效避免过大球囊扩张导致的血管损伤及单侧支架扩张不良或移位等失功情况。
腔内血管介入治疗常见术后并发症包括髂动脉破裂或出血、远端动脉栓塞、动脉夹层以及穿刺相关并发症[11]。本组1例急性发作患者术后出现肾功能衰竭，后出现肝功能衰竭死亡，3例出现一过性肌酐升高，给予支持治疗后好转。笔者综合国内外文献[2,11,12]认为导致肾功能障碍或异常的原因可能如下：(1)患者下肢缺血时间较长，再开通血管时出现缺血再灌注损伤导致毒素释放致肾功能衰竭；(2)腹主动脉近肾段粥样硬化斑块或血栓脱落导致肾动脉栓塞可能；(3)手术时间较长，对比剂应用过多导致出现对比剂肾病。术中对于肾动脉的定位至关重要，避免支架近心端影响肾功能血流，对于近肾段闭塞患者，可先经肱动脉引入5 F蛇管或球囊于肾动脉主干，于术后行肾动脉造影复查，避免肾动脉栓塞，必要时行“烟囱”支架置入，并严格控制术中对比剂用量，术后密切监控肾功能指标变化。
综上所述，腔内血管介入治疗ABIOD是一种安全、有效的办法，近期及中期通畅率高，并发症较少。但本研究病例数量过少，为单中心回顾性研究，腔内血管治疗的长期通畅率及治疗指南有待进一步研究。
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