赵立军
辽宁省朝阳市朝阳二院神经外科， 辽宁朝阳 122000
[摘要]目的 深入研究颅内动脉瘤开颅夹闭术中破裂出血的预防和处理措施。方法 选取2010年6月—2013年6月在该院使用开颅夹闭手术进行治疗的颅内动脉瘤病患80例，其中因破裂出血需要处理的病患12例，占总数的15%，4例前交通，3例后交通，3例脉络膜前，2例大脑中分叉。结果 12例动脉瘤破裂出血病患经相应处理后，都夹闭成功，其中2例重残，3例中残，1例死亡，其余6例恢复良好。结论 使用开颅夹闭手术治疗颅内动脉瘤病患时，破裂出血不可避免，所以不仅要做好相应处理工作，还应加强预防，显微手术与综合处理方法能有效减少并预防术中破裂出血现象，并且使病患的预后得到良好改善，可以在临床治疗中推广使用。
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关键词 颅内动脉瘤；破裂出血；纤维手术；预防；处理方法
[中图分类号]R739.41[文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）03（c）-0077-02
12 Cases of Intracranial Aneurysm Clipping Craniotomy in the Treatment and Analysis of Rupture Hemorrhage
ZHAO Lijun
Liaoning Provine chaoyang city chaoyang Hospital Department of Neurosurgery，Chaoyang 122000 ，China
[Abstract]Objective To study intracranial aneurysm clipping craniotomy in the prevention and treatment measures of rupture bleeding. Methods In June 2010 to June 2013 in our hospital use clip craniotomy surgery for treatment of intracranial aneurysm patients of 80 people， to deal with patients with ruptured bleeding 12 people， 15% of the total， 4 people traffic， traffic after 3 people， 3 people before the choroid， 2 bifurcation in the brain. Results 12 cases of aneurysm rupture hemorrhage patients after appropriate treatment， clip success， heavy with 2 people， 3 people， one person was killed， the remaining six were in good recovery. Conclusion The treatment of intracranial aneurysm patients using clip craniotomy surgery， rupture hemorrhage is inevitable， so not only do the work， should also strengthen prevention， microsurgery and comprehensive treatment can effectively reduce and prevent intraoperative rupture bleeding， and improve the prognosis of patients get good， can be used widely in clinical treatment.
[Key words] Intracranial aneurysm； Rupture hemorrhage； Fiber surgery； Prevention； Processing method
[作者简介]赵立军（1978，9-），辽宁朝阳人，本科，主治医师，研究方向：脑血管方面。
颅内动脉瘤通常是因局部脑血管异常而形成的，临床表现症状多由动脉瘤出血造成[1]。在临床处理动脉瘤出血时，显微夹闭手术是一种较为常见的治疗手段，伴随医疗技术与手术器材的不断提升，手术并发症的发生率相较于以往来说有了明显的下降。但是，在手术治疗中，突然产生的动脉瘤破裂出血现象依然是一种十分严重的并发症，从麻醉开始后直到夹闭动脉瘤颈的这一过程中，它可以发生于任何环节[2]。并且，动脉瘤破裂出血还会产生较高的病死率与致残率，倘若预防或处理不及时，会给病患的生活质量与生命安全造成极大威胁。该研究对2010年6月—2013年6月间在该院使用开颅夹闭手术进行动脉瘤治疗的病患的手术情况进行回顾分析，其中破裂出血12例，对其预防和处理措施进行总结，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年6月—2013年6月在该院使用开颅夹闭手术进行治疗的颅内动脉瘤病患80例，其中男性47例，女性33例；年龄最小25岁，最大82岁，中位年龄为（48.3±3.7）岁。发病原因主要为：脑膜刺激症、突发性剧烈头痛、呕吐症，临床表现主要为感觉运动障碍、意识障碍、眼睑下垂等病症。按照出血部位进行分类：30例后交通，23例前交通，12例大脑中分叉，7例脉络膜前，4例颈内动脉分叉，4例胼周动脉。按照Hunt-Hess分级，Ⅰ~Ⅱ级共63例，Ⅲ级10例，Ⅳ级7例。本次研究中动脉瘤出血病患共12例，占总数的15%，其中4例前交通，3人后交通，3例脉络膜前，2例大脑中分叉。按照Hunt-Hess分级，Ⅰ~Ⅱ级共5例，Ⅲ级共4例，Ⅳ级共3例。
1.2 手术方法
该次研究的80例病患全部使用3D-CTA与全脑血管DSA检查，其中有3例急诊病患，使用去骨瓣减压术清除颅内脑肿。当病患的病情趋于稳定后，尽早实施开颅夹闭动脉瘤手术。76例实施翼点入路，4例通过纵裂入路，全部为胼周动脉瘤。
1.3 动脉瘤破裂的时间及处理措施
该次研究的病患全部在显微镜下实施手术，有12例病患在手术过程中出现破裂出血现象，其中5例在显露动脉瘤时发生破裂出血，7例在夹闭动脉瘤过程中发生破裂出血。破裂部位分别为，2例瘤颈部，4例瘤体部，6例瘤顶部。这时需要马上实施过度换气或快速静脉滴注甘露醇等方式为病患降压，同时按住同侧颈内动脉，近心端的载瘤动脉完成分离的病患，可以使用阻断夹将血管临时阻断，使用适当粗细的并可以控制吸力的吸引机吸引，将破裂部位显现出来，然后再临时夹闭破裂口，或使用微电凝对破裂部位进行止血，这样可以有效制止夹闭手术中破裂出血的动脉瘤。
2 结果
该次研究的80例病患中，有12例病患动脉瘤破裂出血，包括：①4例前交通，动脉瘤破裂部位全部出现于瘤顶部和颈部；②3例后交通，其中2例动脉瘤破裂部位出现于瘤顶部与颈部，1例由于动脉瘤部位出血过多，导致破裂部位无法分辨；③5例大脑中动脉瘤，动脉瘤破裂部位分别出现于动脉瘤底部与颈体移行部。12例动脉瘤破裂出血的病患，经相应处理后，都夹闭成功，其中2例重残，3例中残，1例死亡，其余6例恢复良好。80例病患中，动脉瘤>1.2 cm的病患有60例，占总数的75%，动脉瘤<1.2 cm的病患有20例，占总数的25%。另外80例病患中，合并高血压患者24例，动脉瘤破裂者2例。
3 讨论
动脉瘤的形态和位置与载瘤动脉有着不一样的关系，因此颅内动脉瘤在手术过程中产生破裂的几率也不同。往往人们认为，后交通动脉瘤、颈内动脉瘤在手术过程中，产生出血的几率较低，而前交通动脉瘤在手术术中产生破裂的几率较高。早期手术和术中产生破裂出血的高发病率有一定关联。张纪[3]的研究显示．出血后48 h之内，术中破裂出血的几率较大。赵继宗[4]主张对各个级别的病患实施超早期手术，也就是说在动脉瘤破裂后48 h内进行手术。文章认为，虽然术中破裂几率较高和早期实施手术有一定关联，但大部分术中动脉瘤破裂的产生和病患术前有较多出血有一定关联，脑水肿严重以及脑血管痉挛所引发的早期手术风险上升有很大关联。实施手术的时间越早患者动脉瘤再出血的可能性就越低。另外，根据当前的医学医疗文献的记载动脉肿瘤的大小也决定着书中动脉瘤破裂概率，但尚无统一定论。根据本院研究结果可总结，动脉瘤大于1.2 cm术中破裂的可能性高，<1.2 cm的动脉瘤术中破裂的可能性低，原因是较大的动脉瘤内部已血栓化。该次研究中，合并高血压患者24例，动脉瘤破裂者2例，发生原因与高血压患者冠状动脉粥样硬化的病变情况和术中血压不稳等因素有关。
颅内动脉瘤较为容易出血的部位：手术前，曾经有过破裂出血经历的动脉瘤，大约有67%的动脉瘤破裂部位都发生于瘤体或瘤顶，通常认为动脉瘤是从基底较厚的部分慢慢改变，直到顶部变得很薄。研究观察显示，从连接动脉瘤的动脉壁中，经常有一层很薄、颜色深红的动脉瘤从较厚的粉白色血管壁上凸起，动脉瘤颈部有可能产生小突起，解剖过程中易引发动脉瘤破裂出血，并且动脉瘤发生改变的这些病理，有可能累及载瘤动脉。动脉瘤在第一次破裂出血后，发生反射性痉挛，破裂出血部位形成血块阻塞出血口，导致停止出血，血块机化后逐渐形成纤维组织，手术过程中分离动脉瘤周围组织的粘连，或牵拉周围脑组织，都有可能将动脉瘤破裂出口部位的纤维组织撕破，从而引发出血[5]。预防颅内动脉瘤破裂出血的措施主要包括以下几点：①开始手术前，可以根据病患颅内动脉瘤的影像学资料为其提供全面检查，选取适合手术的医护人员；②能够熟练进行平稳的麻醉，在麻醉进行中，确保血压不会有较大波动，并避免引发病患烦躁不安或咳嗽，在关键时刻能够降低血压；③提高手术技巧，特别是在分离动脉瘤的颈部时，一定要避免盲目分离和瘤体或动脉瘤的顶部发生接触，在显微镜下观察动脉瘤颈部的暴露宽度可以容纳动脉瘤夹即可，同时在显微镜下小心分离出与心端较近的载瘤动脉，用以放置临时阻断夹，进而降低动脉瘤的内部压力，达到放置出血的目的[6]。
颅内动脉瘤破裂出血的处理方式：动脉瘤产生破裂出血所造成的危害不仅仅是出血量，而是导致手术视野不清楚，进而出现盲目操作，但盲目操作极易损伤脑血管或脑组织[7]。因此，动脉瘤一旦发生破裂出血，可以采取以下处理方式：①过度换气，保持麻醉平稳，在分离动脉瘤的颈部时加深麻醉，进行操作性降压。②从颅底插入脑压板进行分离，如有需要可以将脑组织进行部分切除，进而使动脉瘤的颈部位置暴露出来。③将积雪迅速清除，让载瘤动脉显露出来[8]。在积极控制血压过程中，用临时瘤夹，将近心端的载瘤动脉夹闭，倘若出血量依然剧烈，可以将远心端也夹闭，以便控制或减少出血量，夹闭时间为15~25 min；或是在夹闭近心端的载瘤动脉后，用较粗的吸引器对着破裂部位直接近距离地吸引，但不要与破裂口直接接触，防止破裂范围扩大，这时不会造成出血外溢，能够再次清楚地看到瘤体与动脉瘤的颈部；对于动脉瘤的顶部破裂出血的病患，可以使用临时瘤夹，将破裂口或瘤体直接夹闭，这时出血会减少或停止，然后可以对动脉瘤的颈部继续分离[9]。在分离夹闭动脉瘤之前，应分清动脉瘤与周围脑组织之间的解剖关系，按照动脉瘤的颈部状况放置瘤夹，需要注意的是，瘤夹一定要尽量接近载瘤动脉，同时让阻断夹的末端超过动脉瘤的颈部夹闭，这时出血通常会停止；并注意阻断夹的剪切损伤，尽量一次夹闭成功，避免反复夹闭引发动脉瘤破裂出血[10]。动脉瘤破裂出血或是因手术操作引发的颅底血管痉挛，在夹闭动脉瘤后，可以采用常规措施将脑池中的积血清除干净，如罂粟碱溶液在冲洗脑池时效果较好，可以有效预防血管痉挛。
综上所述，使用开颅夹闭手术治疗颅内动脉瘤病患时，破裂出血不可避免，所以不仅要做好相应处理工作，还应加强预防，显微手术与综合处理方法能有效减少并预防术中破裂出血现象，并且使病患的预后得到良好改善，可以在临床治疗中推广使用。
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（收稿日期：2014-12-25）