梁金成 兰树敏 梅清华 曾泗宇 杨妍 陈燕
【摘要】目的 探讨前瞻性干预措施对骨科Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物应用合理性的影响。方法 抽取骨科2013年2季度（干预前组）和2013年3季度（干预后组）Ⅰ类切口手术病例，通过典型病例分析评价围手术期抗菌药预防使用的合理性。
结果 同干预前比较，各项用药合理率显著提高，其中抗菌药物使用率显著下降（从89.2%降到了47.7%），抗菌药物应用合理率显著上升（从51.2%上升到了93.5%）。结论临床药师通过前瞻性用药干预降低了Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用率，并提高了围手术期抗菌药预防应用的合理率，为提高围手术期抗菌药物的合理应用提供了实践支持。
【关键词】Ⅰ类切口 抗菌药物 预防使用 前瞻性干预 合理用药 病例分析
【Abstract】Objective
To investigate the effect of prospective intervention on the application of antibiotics during peri- operation period of type I incision in department of orthopedics. Methods
We randomly extracted type I incision operation case in the second quarter （the pre-intervention group） and the third quarter （the intervention group） of orthopedics department in 2013， and further evaluated rationality of antibacterial prophylaxis during peri-operation period through the typical case. Results
Compared with pre-intervention group， reasonable medication indexes were significantly improved， such as antibiotics using rate significantly decreased （from 89.2% to 47.7%）； Reasonable antibiotics application rate increased significantly （from 51.2% to 93.5%）. ConclusionProspective intervention could effectively reduce the use of antimicrobial drugs and improve the rational application rate of antibiotics peri-operation during peri-operation period of type I incision in department of orthopedics， which provids practical basis for improving rational application of antimicrobial agents in peri-operative operation.
【Key words】 Type I incision，Antibiotics，Prophylaxis use，Prospective intervention，Rational drug use，Case analysis
【Author′s address】Second People’s Hospital of Guangdong Province， Guangzhou， Guangdong， 510317， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.034
抗菌药物不合理用药现象在中国非常严重［1］，在外科手术的抗菌药物应用不合理现象也普遍存在［2］，抗菌药物不合理应用将导致耐药菌的产生和不良反应增加［3］，因此促进抗菌药物的合理应用迫在眉睫。本研究拟观察术前前瞻性干预对骨科Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物使用率及合理率的影响，为提高围手术期抗菌药物的合理应用抗菌药物提供实践支持。
1资料与方法
1.1一般资料
抽查2013年2季度骨科收治的所有Ⅰ类切口手术归档病例160例作为干预前组，其中一般骨科手术89例，应用人工植入物骨科手术71例。另取2013年3季度所有同类手术患者199例病例作为干预后组，其中一般骨科手术117例，应用人工植入物骨科手术82例。患者均符合以下情况：年龄16~60岁，术前无全身感染性疾病，无发热，白细胞正常，无严重心、肺、肝、肾功能障碍，无糖尿病、免疫缺陷性疾病等易发术后感染情况；手术时间＜3 h，出血＜1 500 ml，手术不涉及重要器官；住院时间5~19 d。
1.2评价标准
根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫生部38号文）［4］的标准：骨科Ⅰ类切口手术一般不提倡预防使用抗菌药，仅在手术时间长、手术创面大、使用人工材料植入、患者有感染高危因素（如患者有糖尿病、免疫缺陷或营养不良、肿瘤放化疗中）或年龄＞70岁时才考虑使用。给药方法为术前0.5~2 h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 h或失血量大于1 500 ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。
1.3考察指标
结合实际情况，对Ⅰ类切口围术期术前不合理使用抗菌药的具体表现，从以下五方面进行评价：①抗菌药预防使用指征；②抗菌药选择；③联合用药指征；④首次预防性用药时间；⑤总预防用药时间。
1.4干预方法
2013年6月开始主要从以下四方面干预：①临床药师进入到骨科参与查房，对Ⅰ类切口围手术期抗菌药合理预防使用进行宣讲，对典型病例进行分析点评与骨科医生互动交流。②对医院手术管理软件升级改进，对于择期手术需围手术期使用抗菌药物进行管理，对围手术期无特殊原因抗菌药物限开具临时医嘱，结合医院实际对抗菌药物进行分级管理含非限制使用、限制使用、特殊使用三个级别，责任到人，其中限制使用级别限主治医师以上开具，特殊使用限会诊并由副主任医师以上开具。③临床药师可随时对长期、临时医嘱进行审核，查看术前预防抗菌药物选择是否合理，如有药物选择等不合理情况，立即与医生联系、提出存在的问题，建议其修正医嘱。④汇总前瞻性干预前后两个季度骨科Ⅰ类切口的用药情况，将分析检查结果通过医院OA反馈给骨科医嘱医师，将最终结果上报医务处并在院内网公示，并作为促进Ⅰ类切口围手术期抗菌药合理应用长期机制执行。
1.5统计学分析
采用spss 13.0统计软件，计量资料采用t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1干预前后抗菌药物使用情况
干预前组应用的抗菌药有3大类4个品种，包括头孢菌素类（124例）、氨基糖苷类（5例）和克林霉素（4例，其中1例对头孢菌素过敏）；干预后组使用抗菌药有2大类3个品种，其中包括头孢菌素类（94例）和克林霉素（1例并对头孢菌素过敏），见表1。
同干预前比较（p＜0.01），前瞻性术前干预后抗菌药使用率从81.2%下降到47.7%，联合用药比例从2.3%下降到0%，药物选择合理率由49.2%上升到86.3%，给药剂量正确率术由79.2%上升到100%，术前0.5~2 h内首次预防用药比例由61.5%上升到98.9%，总预防用药时间≤48h比例由59.2%上升到94.7%，见表2。
2.2干预前后预防用药效果
干预前组和干预后组均未发生手术部位感染。
3讨论
通过干预前后组间比较，骨科Ⅰ类切口手术在预防使用抗菌药物选择、给药剂量、首次预防给药时机、总预防用药时间以及联合用药等均有较大的改善，其存在的不合理情况基本与文献报道抗菌药不合理使用情况［5］一致。经干预后，总体预防使用抗菌比例由81.2%降至47.7%且无联合预防用药病例，虽未达到《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》关于Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药比例不超过30%的要求，由于应用人工植入物骨科手术均全部预防使用抗菌药物，仍有持续改进的空间。
骨科手术切口感染的常见致病菌是革兰氏阳性球菌，其中以金黄色葡萄球菌为主；因此，预防用药应针对革兰氏阳性球菌，选择一代头孢菌素，如应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术） 可选择第一、二代头孢菌素或头孢曲松，对头孢菌素过敏者可选择克林霉素。典型病例举例：①病案号：319298，人工膝关节表面置换术，过敏史不明，术前无发热，白细胞正常，中性粒细胞正常，术后白细胞11.5×109 /L、中性粒细胞8.03×109 /L呈应激性升高，2日后均恢复正常，预防用药方案：克林霉素0.6 g qd+依替米星 0.3 g qd 连用三天。② 病案号： 322665，人工股骨头置换术，无过敏史，术前无发热，白细胞正常，中性粒细胞正常，术后后白细胞12.1×109 /L、中性粒细胞9.03×109 /L呈应激性升高，3日后均恢复正常，预防用药方案：头孢替安1 g bid+依替米星 0.3 g qd 连用四天。③病案号：324211，桡骨头骨折切开复位内固定术，过敏史不明，术前无发热，白细胞正常，中性粒细胞正常，术后白细胞10.7×109 /L升高，中性粒细胞正常，预防用药方案：克林霉素0.6 g qd连用三天。④病案号：325077，膝关节滑膜切除术，无过敏史，白细胞正常，中性粒细胞正常，术后白细胞正常、中性粒细胞7.13×109 /L轻度升高，预防用药方案：依替米星 0.3 g qd连用三天。综合分析，结合本研究评价标准四个病例总预防用药时间均＞48 h且病例④原则上不应预防使用抗菌药物，同时氨基糖苷类由于其组织和分泌液浓度较低而在肾皮质和内耳内淋巴及围淋巴液中高可增加肾毒性和耳毒性［6］，故不宜用于骨科Ⅰ类切口手术预防手术切口感染；克林霉素对革兰氏阳性菌抗菌效果不如一代头孢菌素，仅有在抗厌氧菌效果方面优于头孢菌素［7］，故预防骨科Ⅰ切口手术切口感染应仅在患者对头孢菌素过敏时选用克林霉素。本研究发现干预前骨科Ⅰ类切口手术预防感染存在联合应用依替米星（3例）和单独应用（2例），未确认患者过敏史时首选克林霉素（3例），其中1例与依替米星联合应用，经临床药师前瞻性干预后均无不合理应用依替米星与克林霉素的情况。
骨科Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物剂量应为一般感染时的治疗剂量，本研究发现前瞻性干预前存在27例给药剂量偏大或给药频度不够的情况，均为头孢替安。典型病例举例：①病案号：329786，L5/S1全椎板切除椎间盘髓核摘除术，无过敏史，术前无发热，白细胞正常，中性粒细胞正常，术后10.4×109 /L、中性粒细胞7.53×109 /L轻度升高，1日后均恢复正常，预防用药方案：头孢替安2 g bid连用三天。②病案号：324221，椎管扩大减压术，无过敏史，术前无发热，白细胞正常，中性粒细胞正常，术后白细胞、中性粒正常，预防用药方案：头孢替安2 g qd连用3天。综合分析，结合本研究评价标准以上两例手术原则上均不应预防使用抗菌药物且抗菌药物选择起点偏高，应选用一代头孢菌素；由于头孢替安属于时间依赖型抗菌药物，需要一日多次给药方可达到良好的抗菌效果，其说明书示：成年人一日0.5~2 g，分2~4次；小儿一日40~80 mg/kg，分3~4次，静脉注射。本品可随年龄和症状的不同适当增减，对成年人败血症一日量可增至4 g，对小儿败血症、脑脊膜炎等重症和难治性感染，一日量可增至160 mg。故病例①头孢替安2 g/次 bid属单次剂量过大为成人重度感染或败血症抗感染剂量；病例②头孢替安2 g qd属给药频度不够，应分为2~4次使用或术前单次给药即可，经临床药师前瞻性干预后给药剂量和频度均符合药品说明书与抗菌药物的PK/PD特点。
综上所述，临床药师通过采用前瞻性术前干预用药方法，针对性地对围手术期抗菌药预防使用不合理现象事先干预，使骨科Ⅰ类切口围手术期抗菌药预防使用合理性显著提高。
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［4］卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［Z］.卫办医政发［2009］38号.
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一种水凝胶注射心肌有望用于晚期心衰患者
AHA科学年会的一项报告表明，Algisyl-LVR水凝胶注射直接注射入左心室心肌具有较好的安全性，并且可改善晚期心衰患者6个月时临床终点。
此项II期临床试验从欧洲15个中心共纳入78例晚期心衰患者，其中NYHA III、II和IV级患者分别为58、14和4例，另有1例分级未知。给予患者Algisyl-LVR水凝胶注射或临床常规治疗。水凝胶被直接注射入心肌之中，并作为内支架以增加心排出量。
结果显示，6个月时，水凝胶组患者的VO2峰值较基线时改善1 ml/min/kg；水凝胶组患者的6分钟步行试验较基线时平均增加84.7米，常规治疗组患者则减少15.4米（p<0.001）；水凝胶组NYHA分级降低1，常规治疗组则无变化。30天时水凝胶组3例患者死亡。两组患者在不良事件和严重不良事件发生数量方面无显著差异。
研究者表示，上述结果提示生物多聚物水凝胶实现的左室重构有望成为晚期心衰患者的新疗法，未来需要实施更多研究以明确该疗法的潜在远期获益并进一步证实其疗效。然而，该研究并非双盲试验，依据现有结果尚不能得出确定性结论，距离临床实践亦有相当距离。
摘自《医学论坛网》