摘要：目的：探讨改良Karlsson术治疗踝关节外侧副韧带慢性损伤的有效性及安全性。方法：2016年6月-2019年6月收治踝关节外侧副韧带慢性损伤患者18例，应用改良Karlsson术结合踝关节镜清理治疗。结果：18例患者切口愈合良好，未出现切口并发症；无1例患者出现锚钉骨道骨折、下肢深静脉血栓等；1例患者再次出现踝关节扭伤，予以石膏固定后痊愈。所有患者最后1次随访时，前抽屉试验及距骨倾斜试验均为阴性。本组病例术后距骨倾斜角减少平均(2.9±0.4)°，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。距骨前移量减少为平均(2.7±1.7)mm，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；最后1次随访时，AOFAS评分比术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。18例患者术后优10例，良5例，一般2例，差1例，优良率为83.3%。结论：改良Karlsson术治疗踝关节外侧副韧带慢性损伤疗效确切，安全性好，如有条件术中可同期进行踝关节镜检查，以进一步明确损伤细节、提高疗效。
关键词：解剖修复 Karlsson术 踝关节外侧副韧带慢性损伤
踝关节扭伤通常是由于踝关节内翻应力引起，是运动爱好者最常见的运动损伤之一，男性比女性高发。踝关节扭伤常导致外侧副韧带损伤或断裂(距腓前韧带和/或跟腓韧带)，若漏诊或延误治疗，将引起韧带松弛或愈合不良，最后形成慢性踝关节不稳(CAI)，表现为多次反复扭伤、踝关节肿胀、不稳及慢性疼痛等，长此以往则最终引起软骨损伤、踝关节骨性关节炎[1]。
资料与方法
2016年6月-2019年6月收治踝关节外侧副韧带慢性损伤患者18例，男8例，女10例；年龄22～35岁，平均(28.4±5.7)岁；左踝11例，右踝7例。患者有明确踝关节内翻扭伤史，病史至少1年以上，均伴有不同程度反复踝关节肿胀、慢性疼痛、打软腿、运动易再扭伤等表现。所有患者中，踝关节扭伤后接受足够疗程的支具、石膏固定或弹力绷带加压包扎等保守治疗5例，其他13例均未采用任何形式治疗[2]。
方法：⑴术前准备：所有患者入院后均进行常规查体，包括双侧踝关节活动度、内/外侧间隙是否有压痛、距腓前韧带止点是否有压痛、跟腓韧带止点是否有压痛、前抽屉试验、距骨倾斜试验、内翻应力试验等。拍摄踝关节正侧位片，评估是否合并前踝撞击、外踝远端撕脱性骨折，测量距骨倾斜角、距骨前移量等；行踝关节MR检查评估软骨、距腓前韧带及跟腓韧带损伤情况。⑵手术方法：(1)患者取仰卧位，患侧臀部垫高，采用腰硬联合麻醉，患者大腿根部上止血带(压力约40kPa)。(2)常规建立踝关节前内和前外入路进行镜检，关节腔内滑膜增生常规则予以清理，并根据镜检具体情况进行如下处理。a.如发现胫骨或距骨关节面软骨损伤，则记录损伤的部位、范围和程度，电灼不稳定的软骨碎片；b.如发现关节内游离体予以镜下取出并送病理检查；c.如发现软组织撞击则在关节镜下予以刨削，活动踝关节并确认撞击完全消除。(3)外踝尖前下方约1cm处做一长约5cm斜行切口，逐层分离并仔细止血。切开深筋膜和伸肌下支持带，显露腓骨肌腱，将腓骨肌腱向外侧牵开后暴露跟腓韧带，观察其走行、外形及止点情况，若外形增粗、迂曲或周围瘢痕覆盖则视为损伤；用止血钳评估其张力，若外形尚好但张力明显下降则视为松弛；行内翻应力试验，若外踝出现明显开口感，且给予止血钳拉紧韧带后内翻应力试验下开口感消失，则视为韧带质地和强度较好。同样方式解剖并评估距腓前韧带的损伤程度及质量，若韧带质地、强度较好但存在松弛则行修复手术。(4)剥离腓骨前缘和下缘的骨膜暴露骨皮质，于腓骨尖前方跟腓韧带止点处予以直径1.8mm钻头建立骨道(深度约5mm)，腓骨前缘距腓前韧带止点处间隔5mm建立骨道(深度约5mm),3个骨道内均置入1枚直径1.8mmMini-GⅡ带线锚钉(强生公司)，腓骨尖锚钉带线编织固定跟腓韧带断端，腓骨前缘两锚钉带线编织固定距腓前韧带断端，固定时注意避免撕裂韧带，编织长度视韧带质量及松弛度而定；踝关节中立位分别拉紧所有锚钉缝线并打结固定，线尾不剪断。将所有缝线穿过剥离的腓骨骨膜，进一步加强韧带并打结固定，同时使骨膜覆盖于韧带止点表面以促进止点处愈合质量及强度。踝关节中立偏外翻位短腿石膏后托固定。(3)术后治疗：术后给予气压治疗、低频脉冲电治疗等物理预防措施及低分子肝素药物预防深静脉血栓，出院前复查双下肢静脉彩超排除深静脉血栓存在。石膏固定至术后2周，并接续更换为短腿行走靴，开始踝关节屈伸练习，并部分负重行走；术后6周在康复治疗师指导下开始进行踝关节内翻练习；术后7～8周实现完全负重，并开始小腿三头肌肌力训练(提踵练习)；术后2～3个月进行各方向活动度训练至活动度正常；进一步加强小腿三头肌肌力训练，逐步增加踝关节背伸、跖屈及内外翻等各活动方向的抗阻练习，指导患者进行步态训练、踝关节及下肢平衡训练；术后3～4个月可恢复运动。
观察指标：采用美国足踝骨科协会(AOFAS)足踝评分系统评估踝关节功能。拍摄踝关节应力位片评估距骨倾斜角及前移量变化。所有患者随访不少于12个月，记录术前、术后每3个月时间点、最后1次随访时间点的观察指标数据。
统计学处理：数据应用spss19.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
18例患者随访时间为12～18个月，平均(15.4±5)个月。所有患者切口愈合良好，未出现切口并发症；无1例患者出现锚钉骨道骨折、下肢深静脉血栓等；1例患者再次出现踝关节扭伤，予以石膏固定后痊愈。所有患者最后1次随访时，前抽屉试验及距骨倾斜试验均阴性。本组病例术后距骨倾斜角减少平均(2.9±0.4)°，与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)；距骨前移量减少平均(2.7±1.7)mm，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；最后1次随访时，AOFAS评分比术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。18例患者术后优10例，良5例，一般2例，差1例，优良率为83.3%。
讨论
由于踝关节内外侧韧带强度的差异，踝关节扭伤常常以内翻应力机制为主，常发生于不慎摔倒、不平坦路面以及体育锻炼中[3]，大部分情况下只是单纯的韧带损伤(往往以外侧副韧带损伤居多)而不合并踝关节骨折。患者由于处理不及时，或因没有骨折而自觉病情尚不严重导致观念上对疾病不重视，最后发展为慢性踝关节不稳。慢性踝关节不稳通常表现为负重或活动疼痛、反复肿胀、易扭伤、易疲劳、打软腿等，最终发生踝关节骨性关节炎，严重影响患者功能及生活质量。
本组病例术后优良率达96%，本研究实施改良Karlsson术式时虽然常规使用踝关节镜进行腔内检查，但在修复韧带时采用开放入路，原因如下：(1)患者除韧带损伤外，往往合并游离体形成、滑膜增生、软组织撞击、骨赘形成、软骨损伤等病变[4]，踝关节镜检可同时进行滑膜清理，处理相关踝关节合并情况，有利于术后缓解症状，促进功能康复，实现远期良好预后；(2)开放切口一般长约5cm，创伤较小，操作过程中应注意保护神经，钳夹韧带组织轻柔[5]，始终贯彻微创理念；(3)直视下暴露韧带可对残端准确评估，并对残端进行适当新鲜化，缝合修复的质量更高；(4)直视下对韧带缝合断端进行软组织加强，并可对各软组织层次进行精准缝合，进一步巩固修复强度；(5)全踝关节镜操作技术要求高，学习曲线长，对于缺乏踝关节镜手术病例医院短期内难以推广普及。
综上所述，改良Karlsson术治疗踝关节外侧副韧带慢性损伤疗效确切，安全性好，如有条件术中可同期进行踝关节镜检查以进一步明确损伤细节，提高疗效。
[1]Miklovic TM,Donovan L,Protzuk OA,et al.Acute lateral ankle sprain to chronic ankle instability:a pathway of dysfunction[J].The Physician and sportsmedicine,2018,46(1):116-122.
[2] Cao Y,Hong Y,Xu Y,et al.Surgical management of chronic lateral ankle instability:a meta-analysis[J].Journal of orthopaedic surgery and research,2018,13(1):159.
[3] Doherty C,Bleakley C,Delahunt E,et al.Reatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain:an overview of systematic reviews with meta-analysis[J].British journal of sports medicine,2017,51(2):113-125.
[4]张言,梁晓军,李毅,等.改良Brostöm-Gould术单纯解剖修复距腓前韧带治疗慢性踝关节外侧不稳的中短期随访研究[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(5):427-431.
[5]Porter DA,Kamman KA.Chronic Lateral Ankle Instability:Open Surgical Management[J].Foot and ankle clinics,2018,23(4):539-554.