杨碧芳 黄素风 胡春华 陈裕芳
作者单位：518020深圳市广东省深圳市孙逸仙心血管医院内一科
杨碧芳：女，本科，主管护师
摘要目的：探讨经桡动脉行冠脉介入术并发前臂血肿的预防性护理方法，以预防骨筋膜室综合征的发生。方法：选择我院2010年2月~2014年6月经桡动脉行冠脉介入术并发前臂血肿患者42例为研究对象，将其随机等分为对照组和观察组，对照组采用常规护理，观察组采用预防性护理，比较两组患者骨筋膜室综合征的预防效果。结果：观察组前臂肿胀程度低于对照组（P＜0.05），出血停止时间早于对照组，疼痛、骨筋膜室综合征发生率低于对照组（P＜0.05）。结论：实施有针对性的预防性护理干预，能够有效防止患者前臂血肿恶化，预防骨筋膜室综合征的发生，减轻患者痛苦，有利于患者预后康复。
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关键词 经桡动脉；冠脉介入；前臂血肿；骨筋膜室综合征；护理doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.022
临床实践中，绝大多数冠脉介入术（TRD）都是经桡动脉穿刺方法进行的，这种方式血肿、动静脉瘘、神经损伤等并发症少，术后即刻就可以拔除鞘管，压迫止血，患者术后当天可下床活动，缩短了患者的住院时间，给患者及医护人员带来很大便利，住院费用明显降低；术后不需要卧床，减轻患者痛苦和家属的照顾压力，患者耐受性高。因而深受医务人员及患者的欢迎。但同时也出现了一些新的并发症，其中上肢动脉损伤后果较严重，可并发前臂血肿，如果处理不及时，血肿持续恶化可诱发骨筋膜室综合征等重大并发症的发生。骨筋膜室综合征是由于各种原因所致骨筋膜室内压力增高，使组织的微循环灌注不良，以肌肉和神经急性严重缺血为特征的一种疾病。对患者造成严重的不良后果，严重者可致上肢或手部相关功能障碍。鉴于此，本研究对我院经桡动脉行冠脉介入术并发前臂血肿患者，实施有针对性的预防性护理干预，帮助患者及时有效的止血减压，有效预防骨筋膜室综合征的发生。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择我院2010年2月~2014年6月经桡动脉行冠脉介入术并发前臂血肿患者42例为研究对象。男29例，女13例。年龄50～78岁，平均（63.64±7.24）岁。血肿发生时间为术后10 min～6 h，平均时间（1.03±0.68）h；手术臂围比非术侧增粗25～70 mm，平均增粗（45.34±12.65）mm。将患者随机等分为对照组与观察组，两组患者性别、年龄、学历、治疗方法、血肿发生时间、臂围增粗范围比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）均经桡动脉穿刺行冠状动脉造影（TRA）或冠脉介入术（TRD）［1］。（2）并发前臂血肿，呈前臂或上臂进行性肿胀。（3）因穿刺点压迫不良而引起的前臂血肿者。(4)患者意识清楚，积极配合。（5）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重肝、肾功能障碍者。（2）精神异常者。（3）恶性肿瘤者。（4）妊娠及哺乳者。（5）因穿刺点压迫不良而引起的前臂血肿者。（6）不同意接受研究者。
1.3护理方法对照组患者给予常规护理，即心理护理、饮食指导、压迫止血指导。观察组患者采用有针对性的预防性护理干预，具体内容如下：
1.3.1局部穿刺点及前臂血肿的观察患者术后回房，护士向手术医师或送患者护士了解穿刺过程、介入过程是否顺利。协助过床，局部加压止血，注意桡动脉穿刺处气囊压迫松紧度，术后4 h内每15~30 min严密巡视观察穿刺术口及其周围有无疼痛、出血、血肿，指端末梢血液循环、温度、颜色的变化。指导患者手术当天禁术腕抓握、撑床、使用勺筷、刷牙等用力动作，手腕部制动，3 d内避免术侧肢体输液、测血压、提重物。术后前4 h 每2 h放气2 ml，后酌情可以每小时放气2 ml，直至放气完毕，次日晨取下加压带术口换药。如患者手指发绀，诉手部肿胀发麻，提示压迫过紧，影响静脉血液循环，需提前适当放气3~5 ml；如局部渗血，提示压迫过松，需充气3~5 ml加压止血，并减慢放气速度。如患者术肢进行性肿胀明显，感觉障碍，张力增高，手指发白，诉手部麻木刺痛，即需警惕前臂血肿的发生，及时报告医师，及时进一步处理，避免骨筋膜室综合征及腕管综合征的发生。
1.3.2前臂血肿的护理发现前臂血肿后，(1)立即标记测量张力最高处臂围并与对侧比较，界定肿胀范围，用笔做好标记。(2)注意血肿与穿刺处的关系，马上徒手加压张力最高处并通知医师。(3)准备血压计或弹力绷带加压包扎张力最高处或整个前臂，防止血肿进一步扩大。(4)冰敷局部可以使前臂血管收缩，减少出血。用一装有500 ml注射液的软袋冻冰，外用包布包裹冰敷前臂内侧、外侧及垫于前臂下3个方向交替，患者诉太冰时适当停止5~10 min。(5)嘱患者患肢制动并抬高10~15 cm，以促进静脉回流减轻水肿。(6)肿胀、前臂周径持续增大，提示有活动性出血，应立即给予重新加压包扎。(7)每5~10 min观察1次前臂和手的颜色、肿胀程度、触摸前臂质地软硬度、活动度、皮温、有无感觉异常及桡动脉搏动情况，及时询问患者的感觉，以判断血肿出血是否停止，并做好护理记录。(8)暂停低分子肝素等加强抗凝的药物，加强降压药，降低血压。(9)如果血肿逐渐增大，患者感觉疼痛加重或皮温由高逐渐变低，桡动脉搏动由强变弱或触不到搏动，应警惕骨筋膜室综合征的发生。
1.3.3心理支持前臂血肿可使患者前臂高度肿胀和疼痛难忍，患者易产生焦虑和恐惧心理，担心病情的发展和住院日的延长。护理人员应向患者讲述造成前臂血肿的原因，告知患者只要配合治疗和护理，会很快痊愈，以增加其信心；勤巡视，勤观察血肿的进展情况，有好转时及时告知患者及家属，说明前臂血肿不影响介入手术的治疗效果，只要配合治疗和护理，会很快痊愈的，安心配合治疗护理，血肿很快能得到控制。使其能够以稳定的情绪配合后续治疗的进行。
1.3.4健康教育专业医师应给予患者疾病相关知识的健康教育，让患者能够正视疾病。同时，告知患者及家属手腕部位制动的重要性，避免患者手腕部位过度活动，可试用夹板将患者手腕部位固定，减少因手腕制动不良而造成的出血症状。
1.4评价标准
1.4.1肿胀程度比较两组患者干预前后前臂肿胀程度［2，3］，以肿胀百分比表示。测量方法：肿胀程度=（术肢臂围-非术侧术肢臂围）/非术侧术肢臂围×100%。
1.4.2临床疗效比较两组患者出血停止时间和疼痛、骨筋膜室综合征发生率。
1.5统计学处理采用spss 16.0统计学软件，计量资料采用重复测量资料设计的方差分析，计数资料采用χ2检验，非正态分布的计量资料用M(QR)表示，进行秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者干预前后前臂肿胀程度比较（表1）
3讨论
股动脉相对粗大，穿刺容易成功，术中不易发生痉挛，但不易压迫止血，血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等血管并发症相对较高［4］。长时间卧床制动，增加患者痛苦，甚至有发生肺栓塞导致猝死的危险。因此，近年来经桡动脉行冠状动脉介入术广泛应用于临床。由于桡动脉表浅，易压迫止血，无需强制性卧床，减轻了患者痛苦，避免了血栓、栓塞等并发症；其局部无静脉和神经，减少了穿刺点的并发症［5，6］。但经桡动脉行冠状动脉介入术并发前臂血肿却仍不可避免，因此，加强精心护理干预，可有效缓解患者肿胀程度，防止前臂血肿持续恶化，从而有效预防骨筋膜室综合征等严重并发症的发生。李梅玲等［7］报道严密观察患者病情，及时发现前臂的肿胀、快速判断、及时对症处理，可有效减轻患者疼痛，及时消退肿胀前臂，减少严重并发症的发生，预防骨筋膜室综合征的发生。这与本研究结论一致。本研究显示，经桡动脉行冠脉介入治疗患者，一旦并发前臂血肿，就要及时予以有针对性的预防性护理干预，尽早消除患者前臂肿胀症状，减轻患者痛苦，避免前臂血肿持续恶化，最终诱发骨筋膜室综合征等严重并发症的发生，对患者造成不良后果。
总之，加强经桡动脉行冠脉介入术并发前臂血肿患者临床护理服务，可及时缓解患者前臂肿胀、疼痛程度，有效预防骨筋膜室综合征的发生，利于患者预后康复，值得临床推广应用。
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参考文献
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［7］李梅玲，芮开香，潘立群.经桡动脉行冠脉介入并发前臂血肿临床预防骨筋膜室综合征的护理［J］.北方药学，2012，9(9)：111-112.
（收稿日期：2014-12-31）
（本文编辑 崔兰英）