王道平 孙莉 吴敏 赵佳妮
摘要目的：探讨全麻支撑喉镜下声门暴露困难声带良性病变患者围手术期护理方法。方法：总结回顾26例全麻支撑喉镜下声门暴露困难声带良性病变切除手术的术前检查、心理疏导、手术方法和效果、手术并发症，术后检查、术后康复指导和嗓音训练。结果：26例患者中除1例因恐惧烤瓷门齿损伤拒绝手术外，其余25例均通过手术治疗，术后无严重并发症发生。术后随访电子喉镜结果未见声带息肉、小结、囊肿、乳头状瘤复发、声带黏连等。声带息肉、小结声音恢复约1个月，巨大息肉、囊肿声音恢复约2个月，乳头状瘤声音恢复差。结论：全麻支撑喉镜下声门暴露困难声带良性病变术前、术中、术后科学有效的治疗和护理流程，减少术中副损伤和并发症，提高了治疗效果，降低了手术复发率，提高了护理质量。
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关键词 良性病变；撑喉镜；声门暴露困难；围手术期护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.042
作者单位：222500连云港市江苏省连云港市灌南县人民医院耳鼻喉科
王道平：女，本科，主管护师
通信作者：孙莉，女，副主任护师
全麻支撑喉镜下切除声带良性病变手术，作为一种微创外科技术和方法已日趋成熟，术后发声效果及微型损伤已经达到理想的水平，国内外现已推广和普及。这一技术的开展和推广，主要依赖麻醉技术水平的提高和手术器械的完备，包括高清晰度的喉内镜及成像系统，支撑喉镜精细不易对手术区域以及周围的损伤且能充分暴露手术视野，使病变切除彻底且简便。但是，由于患者个体发育差异，如小颌畸形、牙列不齐、前突型深覆颌、过度肥胖、颈部粗短、声带新生物巨大、咽反射极其敏感等，造成术前纤维喉镜或硬质喉镜下声带检查特别是术中声门区暴露带来困难，术中操作难度明显增加，副损伤明显增多，术后并发症随之增加［1］。我科针对声门暴露困难患者改进围手术期工作流程，达到最终临床目的和最佳临床效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年1月~2014年2月我科收治的声门暴露困难声带良性病变的26例患者，男14例，女12例。年龄18~72岁。病程为1个月~3年。声带息肉12例（其中巨大息肉2例），声带小结9例，声带囊肿3例，声带乳头状瘤2例。其中上切牙松动2例，肥胖颈短体形头颈部后仰小于45° 6例，小颌畸形、牙列不齐12例，前突型深覆颌5例，声带新生物巨大2例，烤瓷门齿1例。术前均进行纤维或硬性喉镜检查并打印检查照片，术前均进行全麻常规检查和化验，排除手术禁忌证。
1.2手术方法26例患者中除1例烤瓷门齿患者术前拒绝手术外，其余25例均采用全身静脉复合麻醉气管插管，取仰卧位，根据患者体型少许垫肩或不垫肩，插入支撑喉镜，通过喉内镜或30°鼻内镜甚至纤维喉镜，力争更好暴露喉部病变部位，接成像系统，在电视监视器下，将声带息肉、小结、囊肿、良性肿瘤等病变组织精细切除，2例声带巨大息肉用动力切割系统切除肿物大部后再用喉部精细手术器械切除其根部，使创面光滑。
2护理
2.1术前健康教育（1）向患者介绍声带息肉、小结、囊肿的发病机理，嘱患者养成良好的生活习惯。为了保护声带，应嘱患者忌酒禁烟，不大声喧哗，不在感冒时长时间说话和唱歌等过度用嗓；女性在月经前期及月经期避免过度用嗓。发现喉部不适或声音出现异常时及时就医诊疗。
2.2术前心理护理大多数患者惧怕手术，尤其是全身麻醉手术，术前处于紧张和恐惧状态，有时拒绝手术，使手术不能按计划进行。针对这些问题，护理人员应给予患者有针对性的心理指导。首先介绍手术的目的是切除病灶，送病理检查，得到明确的诊断，防止误诊，如有严重疾病能及时发现。其次介绍手术方法和手术时间以及简单介绍手术器械使用原理。告知患者全麻支撑喉镜下切除术是一种微创的手术，看不见手术切口，术中是将支撑喉镜送到喉口，使用微型喉剪切除，麻醉为全身麻醉，术中无知晓，无疼痛等感觉。由于个体发育差异，手术时间较一般声带手术时间长，约15~30 min，出现牙齿松动、舌体麻木、软腭及咽侧壁拉伤等常见并发症较常人可能性大，但这些并发症术后会很快恢复，不必过于担心。告知患者术中出现意外的发生率极低，但病变部位有可能暴露不清而放弃手术改用其他治疗方法，让患者做好思想准备。
2.3术前评估术前评价心肺功能以评估麻醉的风险，对年龄超过70岁患者和有心、肺等重要器官功能问题者，视为麻醉高危患者，进行术前严格交代和准备。术前充分了解患者个体发育差异，如小颌畸形、牙列不齐、前突型深覆颌、过度肥胖、颈部粗短、声带新生物大小；是否有颈部后仰问题、牙齿有无松动等，评价支撑喉镜下声门暴露的难易程度，应对措施；估计术程长短；术中可能产生的副损伤，如舌体受挤压、软腭和（或）咽侧壁组织拉伤、牙齿损伤等；术中可能用到的特殊器械，如30°鼻内镜、纤维喉镜、动力切割系统等。
2.4术前发声训练［2-3］（1）喉放松训练。放松喉内、喉外肌，使发声器官能得到充分休息。训练方法：放松操、叹气法。（2）水泡音训练。练习声门的闭合功能，发出水泡样的声音。（3）气息训练。腹式呼吸训练。（4）咀嚼训练。发声时伴随着咀嚼动作，运用咀嚼动作，使发声过程中的喉内、外肌处于放松状态。
2.5术中护理患者进入手术室后与其建立有效沟通，缓解其紧张情绪，建立合适的静脉输液通道，术中根据患者的体型选择少许垫肩或不垫肩，调节护胸板高度，根据手术医师要求从颈部适度按压喉体，以利于声带暴露，配合医师及时选择和使用能充分暴露声带的器械，如30°鼻内镜或纤维喉镜，连接显像系统。熟练默契的配合可大大缩短术程时间，减少副损伤和术后并发症的发生。
2.6术后护理
2.6.1体位护理术后6 h内去枕平卧位，嘱患者及时吐出口腔内分泌物，以防误吸，予以吸氧及床边心电监护，密切监测生命体征、意识、血氧饱和度等变化，尤其是呼吸情况，预防喉痉挛和急性喉水肿发生。
2.6.2饮食护理术后6 h禁饮禁食，唇部可贴敷生黄瓜片等以防干裂不适［4］，6 h后指导进食米汤、牛奶、鱼汤等温凉流质，次日进食清淡半流质，如馄饨、面条，避免坚硬、辛辣等刺激性饮食及禁烟酒、咖啡。进食后及时用温凉开水或专用漱口液漱口，以防咽部拉伤处感染。牙齿松动的患者术后1个月内禁食坚硬、韧性食物。
2.6.3药物治疗护理术后常规生理盐水+庆大霉素+普米克令舒雾化吸入，每日2次。舌体麻木的使用甲钴胺等维生素B族药物。使用抗生素或七叶皂甙钠抗炎消肿者，注意观察用药的不良反应。
2.6.4发声护理及训练术后24 h后按术前发声训练方法开始进行发声，可有效预防声带黏连，术后前3 d，每天发声不超过半小时，每次发声在3 min内，每句话不超过10个音节，2个月内低声讲话，有利于声带休息。术后3 d复查纤维或硬质喉镜并拍照与术前对比，3~5 d后出院。
2.7出院指导指导患者注意保护嗓子，正确发音，避免长时间用嗓或高声喊叫；禁烟酒，忌辛辣刺激性饮食，经常漱口，保持口腔咽喉部清洁；注意休息，避免感冒和过度疲劳，生活有规律。嘱患者术后7 d及1，3，6，12个月时门诊复诊。
3结果
（1）术前纤维喉镜或硬质喉镜下声带检查。声带息肉12例，声带小结9例，声带良性肿瘤2例，声带囊肿3例。（2）术前心理辅导。对手术有恐惧感12例，辅导后解除11例，1例因恐惧烤瓷门齿损伤坚决拒绝手术。（3）术后并发症。术后纤维喉镜或硬质喉镜检查无声带息肉、声带小结、囊肿、肿瘤残留，术中软腭和（或）咽侧壁拉伤25例。术中牙齿脱落1例，牙齿松动5例，术后舌体麻木19例。（4）术后发声训练。术后24 h开始进行发声训练，能按正确的训练发声。术后72 h后可以按正确方法发声。（5）术后7 d及1，3，6，12个月随访电子喉镜结果，未见声带息肉、小结、囊肿、乳头状瘤复发，声带黏连等。声带息肉、小结声音恢复约1个月，巨大息肉、囊肿声音恢复约2个月，乳头状瘤声音恢复差。
4讨论
声带息肉、小结、声带囊肿是一常见的喉部良性疾病，声带乳头状瘤是一种良性肿瘤。病变时间较长、病变范围较大的声带息肉、小结，使用非手术治疗方法的效果较差，全麻支撑喉镜下声带息肉、小结、囊肿、乳头状瘤手术是一种快速和行之有效的方法［5］。但是，由于患者个体发育差异，如小颌畸形、牙列不齐、咽反射极其敏感等，造成术前纤维喉镜或硬质喉镜下声带检查、术中声门区暴露带来困难，术中操作难度明显增加，副损伤明显增多，术后并发症随之增加，以及对术前、术中、术后护理的不重视，使术后达不到满意的效果，甚至产生医患纠纷。如何提高声门暴露困难声带良性病变手术成功率和治疗效果，是临床上不断总结和探索的话题。变通的应用一些特殊器械和暴露方法，术中默契配合可大大缩短术程，均有利于提高手术成功率和减少副损伤及并发症。
同时需要进行外科手术的声带良性病变患者，应该重视术前、术后的各项工作，尤其是术前、术后的嗓音训练，如果仅依靠手术，不能尽早尽快地恢复嗓音功能，有可能达不到最终的治疗目的，会出现术后复发，需要反复多次手术或嗓音功能恢复的时间过长，甚至术后嗓音功能恢复不满意。为了减少术后复发和加快嗓音功能的恢复时间和提高嗓音功能效果，我们对全麻支撑喉内镜下声门暴露困难声带良性病变，进行了长期的工作总结和经验的摸索，探索了全麻支撑内喉镜下声门暴露困难声带良性病变围手术期护理流程。
按照流程，在手术前、术后对患者常规进行纤维喉镜或硬质喉镜检查，并拍照进行效果的比较。术前健康教育、术前心理护理、对手术并发症和手术风险的评估及术前、术后发声训练、术中护理、术后临床护理等环节逐步实施。
既往传统的观点，声带息肉手术后进行禁声，以防止术后创面的水肿和声带息肉的复发。患者除按常规给予体位、饮食治疗和药物治疗、并发症的对症处理外，术后对患者进行科学的嗓音康复训练，按设置的训练课程进行喉放松训练、气息训练、咀嚼训练等，通过康复训练，提高手术后恢复速度和质量，防止声带黏连，提高疗效，降低复发率。
通过对26例患者术前、术中、术后科学有效的治疗和护理，提高了治疗效果，降低了手术复发率，减少术中副损伤和并发症。将术前术后的纤维喉镜或硬质喉镜声带检查和嗓音检查、分析以及术后的嗓音康复训练纳入护理工作流程，进一步提高了护理质量和临床治疗效果。
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参考文献
［1］怀德，张亚龙，周晓健，等.支撑喉镜下声门暴露困难患者声带病变的处理［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18（11）：623-624.
［2］林莉，孙广滨，张娅，等.嗓音病患者激光术后的嗓音康复训练［J］.护理学杂志，2011，26（18）：43-45.
［3］杨世麟.嗓音医学基础与临床［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：158-162.
［4］孙莉.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症84例围手术期护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（27）：3056-3057.
［5］孔维佳.耳鼻咽喉-头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：249-252.
（收稿日期：2014-05-05）
（本文编辑 陈景景）