相欣洁 祝文捷 肖庆璇 吴伟娟 魏婷
摘要目的：探讨应用柏拉图分析法最大限度地减少血液透析中失血事件发生的效果，保证护理安全。方法：对2012年1~12月我科12 716例次血液透析护理中发生失血情况的1550例次进行数据收集，通过绘制柏拉图统计表对血液透析中失血情况进行解析，找出失血原因，采取切实可行的应对措施。结果：血液透析护理中失血发生率由整改前的12.19%下降到整改后的4.13%。结论：柏拉图分析法便于护理管理者从错综复杂的护理问题中找出问题的关键所在，对降低血液透析中的意外失血具有实用意义。
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关键词 柏拉图分析法；血液透析；失血
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.018
柏拉图分析法由19世纪经济学家维尔法度·柏拉图首创，其目的是把大堆数据重组，排列成有意义的图表，从而指出问题的原因所在和优次关系，一般以柏拉图表展示。它的意思是，在任何特定的群体中，重要的因子通常只占少数，而不重要的因子则占多数。因此，只要控制具有重要性的少数因子就能控制全局［1］。血液透析作为尿毒症患者的主要治疗手段之一，是建立一个体外循环的治疗过程，需要长期维持治疗，因此存在血液丢失的问题。对本来就存在贫血的尿毒症患者可直接影响患者的生存质量。因此，如何减少患者的血液透析相关失血应当引起工作人员的高度重视。我院血透室将柏拉图分析法应用于血液透析治疗质量管理中，寻找护理过程中容易发生的问题，找出关键因素，结果取得了显著成效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我科2012年1～12月来院透析患者137例，共做血液透析12 716例次，其中男83例，女27例；年龄20～88岁，平均（50.6±16.1）岁。发生失血共1550例次，占血液透析总例次的12.19%。
1.2方法（1）根据失血原因将其分为渗血、拔针后按压不当失血、管路连接失血、凝血、内瘘针脱落及消毒液预冲不净六类。（2）柏拉图分析。把不良因素和现象系统列出，把数据依序排列，出现次数最多的要因居首，最少的居末，以百分比显示每一个要因在整体中所占的比例。判断失血的标准：凡失血超过0.5 ml则为失血（即1根棉签全部被血浸红）。
1.3评价方法运用绘制柏拉图分析法对我院2012年1~12月血液透析患者失血原因进行统计及原因分析，找出主要因素，并统计整改措施后2013年1～11月我科透析患者失血例次数，并进行比较。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，采用百分比对数据进行描述性分析，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1整改后情况2013年1~11月我科透析患者10 098例次，发生失血事件417例次，失血发生率4.13%。
2.2整改前血液透析中失血情况要因情况(表1)
2.3整改前后血液透析失血情况比较（表2）
3讨论
3.1根据要因制定切实可行的改理措施经柏拉图分析我科意外失血情况，区分“少数重点因素”和“大量微细因素”，结果显示，穿刺部位渗血、内瘘拔针后按压不当占所有意外失血事件的94.20%，是血液透析中失血最常见因素。根据柏拉图分析的原则，这两项因素成为了“重要的少数”，是防范透析中意外失血尤其要关注的因素，减少这两项事件因素就可最大限度的减少血液透析中的失血事件。
3.1.1穿刺部位渗血长期维持性血液透析患者每年穿刺部位失血量估计可达1000 ml［3］。主要是由于反复在同一部位或小范围内穿刺及反复调整穿刺针位置所致。防范措施：避免定点穿刺，采用绳梯式或阶梯式计划穿刺，每个穿刺点相距1 cm 左右，避免反复调整穿刺针。透析中密切巡视观察内瘘及深静脉导管出口处有无渗血，一旦发现渗血，血量较少者可用棉签适当按压针眼处，渗血量较多者，如血管条件允许可用0.5%的碘伏消毒后，使穿刺针乳头堵住针眼，对于渗血量多者，可采用无菌纱线止血法［4］，即从无菌纱块中取棉线4～6根搓成一股，绕过穿刺针下方，平行拉至针口处，在入皮肤处环状打结，将线绳朝进针方向拉紧并固定于患者皮肤上，针眼处还可涂云南白药辅助止血［5］。该法防止渗血发生可达100%。另外，深静脉导管置管处如有血痂者上机前禁忌除痂，以免造成导管口皮肤松驰引起渗血，静脉回流不畅者，可外周静脉穿刺针穿刺做回路。透析过程密切观察巡视。
3.1.2拔针后按压不当分析原因为按压位置偏离，按压力度不够及按压时间过短所致，按压以不渗血且触及内瘘震颤为宜，人造血管及靠近瘘口者，血管压力较大，应加大按压力度及时间。新瘘使用及自理能力缺陷者，应由护士协助按压，并做好患者宣教工作。重视透析后内瘘的观察与评估，确保无渗血且震颤良好后方可离室。
3.1.3体外循环管路连接失血体现为血液透析时血管通路及体外循环任一部位失血，在透析过程中较普遍发生，为寻找其原因，采用二次柏拉图分析法，分析为失血的第3大原因，针对原因采取以下整改措施：预冲时紧密连接动静脉管路与透析器及动、静脉压力接头，动、静脉壶及各侧管残端必须夹子与小帽双重保护，动作准确避免夹子夹歪。上、下机时，管路与内瘘针或深静脉导管连接前或分离后确保血管通路夹子夹闭，连接时按螺纹旋紧；肝素注射器与管路妥善连接，确保注射器妥善固定在肝素泵卡槽内。
3.1.4其他类型失血以凝血、内瘘针意外脱出及透析器消毒液预冲不净较为常见，失血量达10~200 ml甚至以上。轻者造成患者贫血，重者造成失血性休克甚至死亡。因此应最大限度地减少或杜绝该类失血现象发生。其中凝血较为常见且失血量较大，完全凝血时管路及透析器内失血量可达240 ml之多，其主要因素为血流不佳、无肝素透析、抗凝剂漏用、患者自身高凝状态或使用促凝药物、透析机上输注血液制品及机器故障处理不当。整改措施：确保抗凝剂准确使用，针剂、安瓿保留，上机后严格双人核对。无肝素透析时，定时用100~200 ml生理盐水冲洗管路，严密观察静脉压及管路血液颜色变化，禁止透析机上输入血液制品及脂肪乳，有静脉压增高等凝血倾向时，及时收机结束治疗，如凝血已发生，弃去体外凝血，不可强行回输体内。血液不佳者，及时调整内瘘针及深静脉导管位置，效果不佳者重新穿刺或重新置管，避免因多次报警停机致凝血。上机前充分评估患者出凝血情况，有特殊用药者及时反馈调整抗凝剂用量。机器故障，需手动转泵时，切记将静脉管路从静脉夹内取出，以免因管道压力过大造成裂管，或误以为凝血而弃血。针对穿刺针意外脱出，分析原因为穿刺针固定不牢固，加之患者躁动所致。透析前需充分评估，对意识不清、躁动患者应有专人陪护，约束带适度约束。透析中定时巡视血管通路有无渗血、脱落。透析后期低血压烦躁时亦应引起重视，静脉压报警时，立即查找原因，不可盲目复位。复用透析器管路预冲时强调严格遵循预冲操作规范，上机前必须进行消毒液残余浓度监测，结果在安全浓度范围内方可引血，不可凭空引血，造成溶血。透析器及管路残血也是透析患者血液丢失的一项不可避免因素，操作中应将小夹尽量靠近主管道，回血时做到无血量丢失，将血液损失减少到最低。
3.2应用柏拉图分析法的优点柏拉图分析法可以使护理管理者从错综复杂的护理问题中找出问题的关键所在，分析结果找出关键问题，分析过程找出关键因素。把有限的精力和资源投入到能起关键作用的地方，达到事半功倍的效果。
总之，运用柏拉图分析法对我科血液透析患者失血原因进行统计及分析，找出主要因素并进行切实可行的整改措施后，我科血液透析患者失血的发生率和失血量均较前明显减少。柏拉图分析法的应用领域较为广泛，是一项值得推广的管理技术。
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参考文献
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［5］吴艳容，周龙珍，赖细女.血液透析患者内瘘针眼渗血应用云南白药粉剂的护理体会［J］.内蒙古中医药，2011，30（22）：127.
（收稿日期：2013-12-17）
（本文编辑刘学英）