发萍1 周广珍2 王 晓3
1.山东费县人民医院外科监护室，山东费县 273400;2.山东省临沂市兰山区汪沟镇卫生院，山东费县 273400；3.东省临沂市费县朱田镇卫生院，山东费县 273400
[摘要] 目的 探讨急性呼吸窘迫综合征行机械通气治疗的临床护理对策。方法 急性呼吸窘迫综合征患者24例行机械通气治疗，探讨临床护理有效措施。结果 24例患者死亡4例，病死率为16.67%，其中先兆期死亡1例，早期死亡2例，晚期死亡1例。治愈20例，治愈率为83.33%。存活者平均通气时间为（12.3±2.7）d。治疗前中心静脉压为（8.9±2.7）cmH2O，治疗后为（7.9±1.7）cmH2O，与治疗前比较具有显著性差异（P＜0.05）；治疗前PaO2（67.89±8.45）mmHg，治疗后PaO2（94.87±9.03）mmHg，与治疗前比较具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前SaO2（88.74±4.02）%，治疗后（95.23±3.87）%，与治疗前比较具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前PaO2/FiO2为（134.02±20.42），治疗后（260.31±26.04），与治疗前比较具有统计学意义（P＜0.05）。结论 对急性呼吸窘迫综合征患者行机械通气配合有效的护理措施，可以有效的控制肺部感染的发生率，减少住院时间，提高患者的生活质量。
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关键词 ] 急性呼吸窘迫综合征；机械通气；护理措施
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0044-02
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由于严重感染、创伤、休克等多种致病因素共同引起的急性进行性呼吸窘迫和低氧血症。主要原因是肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强，病理改变主要体现在肺不张、肺水肿和透明膜形成。常规的治疗方案难以纠正低氧血症，ARDS是急性肺损伤典型表现，病程发展较快，病死率高，给临床救治带来一定的困难。患者在发病24~48h如出现不能解释的呼吸困难、呼吸频率加快，则要考虑是ARCS。目前ARDS尚无特效的治疗方案，治疗首先是针对病因治疗，处理创伤，应用敏感抗生素，防止进一步肺损伤，同时纠正缺氧状态，采用呼吸支持治疗，改善呼吸循环。机械通气是目前ARDS最重要且无可替代手段，但如果应用不当则会产生呼吸机相关性肺损伤，甚至加重病情危及患者生命。因此，ARDS患者的呼吸机应用必须遵循一定的原则与策略。笔者顾性分析2008年6月—2013年5月我院重症医学科行机械通气治疗的急性呼吸窘迫综合征患者24例，分析临床护理措施，为临床有效护理提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2008年6月—2013年5月收治患者共发生急性呼吸窘迫综合征患者21例，所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会2000年制定的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断标准[1]，即①有发病的高危因素；②急性发病，呼吸频数或呼吸窘迫；③低氧血症；④胸透示两肺浸润阴影；⑤临床上排除外心源性肺水肿或肺毛细血管楔压＜18mmHg。其中男14例，女10例，年龄23~69岁，平均年龄（48.7±5.2）岁。原发病：重症肺炎并感染性休克7例，脓毒症5例，重症胰腺炎4例，腹部手术3例，溺水2例，严重创伤3例。
1.2治疗方法与临床观察
所有患者均积极治疗原发病，控制炎症、感染。在治疗原发病基础上，建立静脉输液通道，给予常规心电监护、止痛、镇静、吸氧。所有患者采用气管内插管机械通气，给予小潮气量机械通气策略，限制气道平台压，减轻肺损伤。给予呼气末正压通气（PEEP），潮气量4～6mL/kg，压力为5~15cmH2O，增加功能残气量，减少肺损伤。密切观察患者的治疗反应，寻找最佳PEEP值，并且根据病情改善情况及时调整，减少对循环的干扰。密切监测患者的动脉血气分析，保持呼吸道通畅。同时给予抗生素、糖皮质激素、川穹嗪等药物联合治疗。
1.3观察项目
观察患者治疗前后中心静脉压、机械通气时间、血气分析指标、死亡率。
1.4统计学处理
统计学数据采用spss 13.0进行处理，治疗前后计量资料采用配对t检验，以P＜0.05为具有统计学意义。
2 结果
24例患者死亡4例，病死率为16.67%，其中先兆期死亡1例，早期死亡2例，晚期死亡1例。治愈20例，治愈率为83.33%。存活者平均通气时间为（12.3±2.7）d。治疗前中心静脉压为（8.9±2.7）cmH2O，治疗后为（7.9±1.7）cmH2O，与治疗前比较具有显著性差异（P＜0.05）；治疗前PaO2（67.89±8.45）mmHg，治疗后PaO2（94.87±9.03）mmHg，与治疗前比较具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前SaO2（88.74±4.02）%，治疗后（95.23±3.87）%，与治疗前比较具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前PaO2/FiO2为（134.02±20.42），治疗后（260.31±26.04），与治疗前比较具有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
3.1建立机械通气
尽早建立机械通气，合理调节通气模式、参数 患者一旦确诊为ARDS，需尽早行机械通气改善低氧血症。但是ADRS患者有效功能肺单位显著减少，其不正确的机械通气容易造成相关肺损伤。ARDS机械通气普遍采用高碳酸血症策略（限制气道压或潮气量，允许PaC02逐渐升高达50 mmHg以上）和肺开放策略（机械通气时需要“打开肺，并让肺保持开放”），本院患者采用两种策略相结合。采用压力切换通气，潮气量4～6mL/kg，患者在维持有效血容量、保证组织灌注条件下，PEEP从低水平0.29～0.49 kPa开始，逐渐增加至最适PEEP。当病情稳定后，逐步降低FiO2至50％以下，然后再降PEEP≤0.49 kPa，以巩固疗效。允许性高碳酸血症通气时的监测护理：自主呼吸存在，注意病人自主呼吸是否与通气机协调。当协调时病人常呈安静状态，相反若挣扎、躁动不安则可能因通气量不足，痰液堵塞呼吸道，或不能耐受通气治疗，应予以对症处理，可调整通气量、清理呼吸道或给予镇静药物。胸廓应随通气机的工作出现规律性对称的起伏，听诊呼吸音清晰。否则可能有气道梗阻或气道漏气等所致肺泡通气不足。如胸廓动度不一致，有可能气管插管过深进入一侧支气管，应及时矫正。若通气适当，循环功能常趋于稳定，显示肢体温暖、红润等，血压很少波动。呼气末正压通气的监测护理：使用呼气终末正压可增加功能残气量，维持终末小气道的扩张，利于二氧化碳的排出和氧的弥散，并防止肺泡萎陷，减少肺内分流，使肺内通气/血流比例得到改善[2]。观察监测患者的呼吸、血压、SPO2及心电变化，血气分析、中心静脉压。
3.2气道护理
定时查看呼吸机气道压力，气道压力增高可能原因有气道分泌物增多、气管痉挛、气管内导管移位等[3]，需要及时处理，排除原因。气道可采用加湿器，保持气道的温湿度，防止气道分泌物增多，引起气道堵塞。气囊的压力设置应小于25cmH2O，防止气道粘膜损伤，定期清除气囊上的滞留物。ARDS患者易并发肺部感染，护士需要及时吸痰，吸痰的指征包括：血氧饱和度明显下降、闻及痰鸣音，且患者表示有痰，需要立即吸痰处理。吸痰时需要提供氧气，以减少并发症，吸痰后给患者摆好体位，保持呼吸道通畅。另外，给予口腔护理措施，每日清洁口腔3~4次，应用药物进行局部处理，可以有效减少肺部感染的发生[4]。
3.3加强营养支持和药物治疗护理
ARDS患者处于高代谢状态，能量消耗严重，需要尽早补充营养，减少对机体代谢的损伤，根据患者病情不同情况制定营养支持方案，采用适合的营养支持方式。肠外营养一般将日需营养液装入三升袋内“全合一” 输注，肠内营养支持可给予连续16h间歇管饲模式，可有效避免肺部感染[5]。ARDS患者48h内使用镇静药物和肌松剂能明显改善患者的氧合状况，提高机械通气的效果。所以给予患者合适剂量的镇静药物，有一定程度的睡眠和清醒意识，且需要及时调节剂量，且监测血压和自主呼吸数。早期ARDS给予患者地塞米松，可以减轻肺部炎症反应，保护肺部毛细血管细胞，另外，同时需要使用H2受体阻滞剂预防消化道大出血。使用大剂量的沐舒坦可以防止肺不张和肺泡萎陷[6]，抗击氧化损伤。
3.4其它护理
呼吸机长期使用需要做好消毒工作，管道、湿化罐等接头处需要每日消毒更换，冷凝水及时倾倒，严格无菌条件，做好消毒杀菌工作。定时通风，每日紫外线照射消毒。所有患者均给予持续心电监护、CVP监测、24h动态心电监护、血压、血气分析，根据监测数据及病情情况及时调整治疗方案，准确记录24 h尿量及液体输入量，维持电解质平衡[7]。ARDS患者行机械通气不能采用语言沟通，与患者交流可以采用手势、写字等方式与其沟通护理操作，让其配合治疗。ARDS属于重症，患者多难以接受，与其沟通机械通气治疗的重要性，让其了解机械通气的意义以及可能出现的危险，让患者家属接受此种治疗方案的同时，树立战胜疾病的信心，对医生护士产生信任，积极配合治疗，缩短机械通气时间，减少并发症的发生[8]。
机械通气治疗ARDS是有效的治疗方案，是抢救急性呼吸窘迫综合征不可或缺的步骤，尽早进行机械通气降低患者死亡率及并发症的发生。临床需要有效的护理配合，才能达到更好的疗效，因此，在临床护理上需要严密观察患者的病情，并积极的处理，能有效预防并发症的发生，且能缩短住院时间。
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参考文献]
[1] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[S].2000,23(4):751.
[2] 谢慧玲.急性呼吸窘迫综合征患者液体管理体会[J] .广东医学,2012,33(22):3463-3464.
[3] 林秀菊.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征患者的护理[J]. 中国实用护理杂志,2011,27(19):39-41.
[4] Abde-Hom,M,Dauber A,Bauemfeind A,et a1．Derease in nosocomial pneumonia in ventilated patients by selectiveoropharyngeal deeontcomintion(SOD)[J]．Intensive Care Med,1997：23：187.
[5] 刘阳.重症病人机械通气时的肠内营养支持[J].实用护理杂志,1999,15(8):48.
[6] Meduri GU,Kanangat S,Stefan J,et a1．Cytokines IL—l beta，IL-6,andTNF-alpha enhance in vitro growth of bacteria[J]．Am J Respir Crit CareMed，1999,160(3)：961-7．
[7] Lin X，Dean DA．Gene therapy for ALI／ARDS(J]．Crit Care Clin，2011，27(3)：705．
[8] 卢美秀,吴盈江,王百合, 等.最新基本护理学[M].台北：汇华图书出版社，1993:78-79.
（收稿日期：2014-01-17）