阿依别克·乃比 郭永忠 张总刚 刘 筠 郭 盛
新疆维吾尔自治区人民医院心外科，新疆乌鲁木齐 830001
[摘要] 目的 研究探讨对于危重冠心病患者进行不同的冠状动脉搭桥手术的经验及临床疗效。 方法 该次研究的103例危重冠心病患者中，均为冠状动脉多支病变，针对他们的治疗分为3组。有42例患者进行非体外循环冠脉搭桥，31例进行体外循环心脏不停播冠脉搭桥，其余30例患者进行体外循环心脏停搏冠脉搭桥，经过治疗，分析3组患者进行搭桥手术后心功能改善情况。 结果 进行非体外循环冠脉搭桥手术的患者无死亡病例，体外循环心脏不停博冠脉搭桥组术后死亡1例，体外循环心脏停搏冠脉搭桥患者术后死亡3例。非体外循环组、体外循环心脏不停搏组和体外循环心脏停搏组搭桥支数分别为（2.81±0.70）、（3.75±0.45）和（3.26±0.40）。3组患者在搭桥手术差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在手术前要明确患者的心肌状况，减少手术创伤，根君患者的实际情况选择合适的搭桥方式，这是对危重的冠心病患者冠状动脉搭桥手术成功的重要保证。
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关键词 危重；冠心病；冠状动脉搭桥
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０102-02
[作者信息] 阿依别克·乃比（1977.1-），男，新疆人，本科，主治医师,研究方向：心外科。
目前，随着人口老龄化进程逐渐加快以及介入技术的逐渐发展，在外科收治冠心病的患者中老年高危患者越来越多。进行冠状动脉旁路移植手术既可以减少体外循环对机体造成的损害，也可以避免患者的心脏停博对心肌造成的损伤[1]，同时也减少了手术中患者的病死率和临床并发症的发生。但是有很大一部分的患者不能接受进行费体外循环冠状动脉旁路移植手术，所以需要进行体外循环的辅助。进行体外循环虽然已经将其损害的程度降到了最低，但是仍然存在着很多不利的因素。对病情严重并且具有高危险因子的冠心病患者一般认为内科的治疗效果不是很满意。这一类患者一般曾经进行过心脏移植的手术适应症，所以禁行冠状动脉搭桥手术[2]。随着麻醉和心肌保护以及外壳技术的提高，特别是非体外循环微创冠状动脉搭桥手术开展以来，冠状动脉搭桥手术重新受到临床重视及评价，为了减少对患者造成手术的创伤，该研究2011年1月—2014年5月主要研究对危重冠心病患者进行冠状动脉搭桥手术的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾该院所有进行冠状动脉搭桥手术的患者103例，将所有患者分为3组。在非体外循环冠脉搭桥42例患者中，男22例，女20例；年龄区间为25~50岁，平均年龄为34.2岁；在体外循环心脏不停播冠脉搭桥组的31例患者中，男16例，女15例；年龄区间为26~51岁，平均年龄为34.3岁；在体外循环心脏停搏冠脉搭桥的30例患者中，男17例，女13例；年龄区间为24~52岁，平均年龄为34.5岁；经过灌装动脉造影表明灌装动脉3~4支发生病变，合并心功能衰竭的患者为6例，左心室射血分数<30%的为20例，急性心肌梗死16例；前将至狭窄进行冠状动脉球囊扩张另加支架术后再狭窄，合并二尖瓣重度的关闭不全患者6例；前后降至狭窄合并室壁瘤及严重的室性心律失常患者4例，冠心病合并多脏器的功能不全患者18例，6例有心肌梗死病史，合并高血压病史15例，糖尿病史13例，肾功能不全5例，慢性阻塞性肺部疾病7例，病窦综合征置心内永久性起搏器1例。对比3组患者的一把资料，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法根据患者的心肌情况
将患者分为3组进行手术治疗，分别为非体外循环冠脉搭桥组、体外循环心脏不停博搭桥组及体外循环停搏冠脉搭桥组。首先，非体外循环冠脉搭桥组心律失常，出现早搏现象。体外循环心脏不停博搭桥组患者心绞痛严重，心肌缺血现象严重。体外循环停搏冠脉搭桥组患者出现脉搏间歇性停止。
①非体外循环冠脉搭桥组：对患者采用单腔气管插管全身麻醉并进行胸骨正中切口的常规开胸手术。其他位置进行大隐静脉搭桥，根据心脏决定为何部位，用局部的心肌固定器固定，切开冠状动脉，在冠状动脉的切口植入冠状动脉塞子[3]，这样可以有效的止血，保证良好的手术视野。在进行左回旋支和后降支搭桥手术时，要采用无损伤线缝合心肌，并辅助进行局部心肌固定充分显露出吻合部位，以减轻对血流动力学的影响，保证血压的平衡。手术中如果出现血流动力学不稳定或者是心律失常，则及时寻找原因并调整。
②体外循环心脏不停博组：患者全麻后的切口金雄，取LIMA断离远端前全身肝素化，为患者建立体外循环；暴露患者心脏，心脏固定器固定血管，阻断血流，放置冠脉分流栓，去除血管夹，先完成远端的吻合，在完成近端的吻合，待循环稳定后停机。
③体外循环停搏冠脉搭桥：采用人工心肺机及膜式氧合器。
预充液选择使用聚明胶肽1 000 mL、5% 碳酸氢钠100~200 m、林格式液 500 mL、甘露醇 0.5 g/kg、白蛋白10~20 g及甲泼尼龙 15 mg/kg[4]。采用主动脉、腔房静脉插管，开始转流。转流开始动脉端给血及静脉回流管道钳缓慢开放并保证平衡，平衡后保持呼吸机的潮气量及血管活性要用量适当的减少，严格监视血气及电解质。维持电解质及酸碱平衡。在进行治疗后，分析3组患者心脏搭桥情况，进行对比。
1.3 统计方法
该次研究分析所得数据均采用spss21.0统计学软件包进行分析，计量资料采用均数±平均数（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
经过治疗，非体外循环组搭桥支数（2.81±0.70）、体外循环心脏不停搏组搭桥支数（3.75±0.45）、体外循环心脏停搏组搭桥支数（3.26±0.40）。引流量相比，3组患者分别为（256.3±52.71）、（369.55±62.49）、（436.14±72.86），3组患者各项指标组间差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，非体外循环冠脉搭桥手术的患者无死亡病例，体外循环心脏不停博冠脉搭桥组术后死亡1例，体外循环心脏停搏冠脉搭桥患者术后死亡3例。见表1。
由表1中的数据可以看到，经过3种方法的治疗后患者的死亡分别为0例、1例和3例，t=8.437，患者的搭桥支数和引流量差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
相关的研究结果认为，伴有以下中的一项以上的患者就可以是视为危重冠心病[5]：①急性心境而公司或者伴有时间隔穿孔，或二尖瓣乳头肌功能不全，已经出现心源性休克的患者；②以心功能衰竭为主，心绞痛并不明显，冠状动脉主要为弥漫性的多支病变，LVEF<30%；③需要进行冠状动脉搭桥手术的同时需要性瓣膜手术的患者；④室壁瘤并伴有心律失常那个或者是心功能衰竭的患者；⑤多脏器的功能出现衰竭，在次进行搭桥手术的患者。
对具有高危因袭的冠心病的患者的治疗一直以来都存在着争议，过去的大多数病例都选择溶栓和冠状动脉球囊或涨及冠状动脉内支架等一系列的内科治疗，但是经过以上的治疗后，治疗的效果并不满意，尤其是远期的病死率更高，患者大多数通常死于反复性心肌梗死、严重的心律失常和心功能衰竭。有报道显示，经过内科治疗的危重冠心病的患者的存活率仅仅为25%。由于受到了供体少和费用高的因素限制，心脏移植也不能是治疗此类疾病患者的首选方法。过去的研究认为进行冠状动脉搭桥手术部可能改变心肌损伤的这个不可逆的过程，并且在有广泛心肌痕的基础上进行冠状动脉搭桥手术很难保证桥的通畅，这样就会影响手术的效果。而通过近年来的研究表明，根据心肌缺血发生的程度、持续时间及发展的速度的不同及缺血区域的心肌是否在关注货侧支循环的血流供应，在心肌缺血区域存在着冬眠心肌及重创心肌等心肌，这一部分的心肌因为机体能量储存出现下降，造成心肌的运动减退，他们与心肌坏死存在着本质上的区别。
提高危重冠心病患者的冠状动脉搭桥手术在围手术期处理是降低患者病死率提高存活率的重要因素之一。该组的患者在手术前合并重度的高血压、心功能衰竭、糖尿病患者的对症治疗，并给与控制。术前术后给予患者激化液及扩充血管等药物，并且在手术后要加强对患者的心肌保护，充分保证患者的左心系统得到良好的灌注，同时要对患者的冠状动脉进行逆行灌注以保证对右心的保护。
该次研究中，将患者分为非体外循环组、体外循环心脏不停搏组、体外循环心脏停搏组进行分析治疗，治疗后3组患者搭桥支数、引流量和死亡病例方面差异有统计学意义（P<0.05），这样的研究结果与肖苍松，王嵘，李伯君，吴扬，王刚等人《急诊冠状动脉搭桥救治急性冠状动脉综合征及中期随访》[6]结果一致，具有参考性。
随着社会和科技的进步，为高龄的冠心病患者提供更多的治疗方法及康复的机会，冠状动脉搭桥手术已经挽回了很多高龄冠心病的患者的生命，而有关的护理水平也得到了相应的提高。经过手术的治疗后，提高了患者的生活质量及健康的水平，同时，如何能够是更多的高龄患者远离冠心病的危险因素，提高患者的生活水平及生存质量依然是临床工作需要研究的主要工作。
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参考文献
[1] 邹小明，王武军，刘亚湘.危重冠心病患者冠状动脉搭桥体会[J].实用医学杂志，2009（25）:880-882
[2] 狄海冰，刘红梅，卞慧，等.80岁以上冠心病患者行冠状动脉搭桥手术后护理研究进展[J].河北中医，2012（34）:434-435.
[3] 陈德峰，张健，叶海峰，等.危重冠心病患者冠脉搭桥术的探讨[J].现代中西医结合杂志，2013（31）：889-891.
[4] 王丽丽，郭宇.延续护理对冠状动脉搭桥术后患者生活质量的影响[J].护士进修杂志，2013（28）：779-781.
[5] 吴学志，朱海文，梅永成，等.非体外循环冠脉搭桥术疗效观察[J].中国现代药物应用，2014（8）：457-459.
[6] 肖苍松，王嵘，李伯君，等.急诊冠状动脉搭桥救治急性冠状动脉综合征及中期随访[J].临床研究，2014（34）：120-121.
[7] 吴秀华. 90 例老年冠心病患者冠状动脉搭桥术临床分析[J]. 中外医疗，2013,25（23）：76-78.
[8] 陈德峰，张健，叶海峰，等. 危重冠心病患者冠脉搭桥术的探讨[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（31）：3444-3445.
（收稿日期：2014-06-01）