孙 兰 张云霞 朱林林 王 娟
山东省肿瘤防治研究院外十一病区 山东省济南市 250112
【摘 要】目的：探讨甲状腺癌颈清扫术后并发乳糜胸患者的观察及护理的方法。方法：对1 例甲状腺癌左颈清扫术后患者进行密切的观察及护理，及时准确判断患者并发乳糜胸，给予及时的治疗及护理。结果：患者术后恢复良好。结论：及时准确判断乳糜胸，尽早给予对症治疗及护理，可以防止乳糜胸直接压迫肺及心脏，影响心肺功能，及预防感染并发症。
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关键词 甲状腺癌；乳糜胸；甲状腺癌颈清扫术后；观察及护理
甲状腺癌颈清扫术后并发乳糜胸较少见，一旦发生，若不及时发现及处理，将会带来严重后果，乳糜胸直接压迫肺及心脏，影响心肺功能，及并发感染影响切口愈合。2014 年我科收治了1 例左甲状腺癌左颈淋巴结转移肺转移患者，行甲状腺次全切除+ 左颈清扫术，术后严密观察患者，及时发现乳糜胸，并采取积极的治疗与护理措施，效果满意。
1 临床资料
患者男，65 岁，因颈前偏左肿物6 年，肿物疼痛伴声音嘶哑7 天，门诊“左甲状腺癌左颈淋巴结转移肺转移”收入院，入院后完善各项化验检查，肺功能检查正常，无特殊阳性体征，在全麻下行“甲状腺次全切除+ 左颈清扫术”，术后呼吸血压平稳，置负压引流管2 根，术后一日晨双负压共引流出淡血性稍浑浊液体月590ml，考虑乳糜漏，遵医嘱行“清创缝合术”，术毕患者诉左胸疼痛，伴轻微憋喘，行心电图示“窦性心律，HR64 次/ 分，ST 段改变，CT 检查示：左胸腔积液，在局麻下行左胸腔闭式引流术，胸腔闭式引流通畅，术后二日晨颈部双负压引流出淡血性液体约600ml，胸腔闭式引流出淡乳糜样液体约1200ml，患者未自述不适，遵医嘱禁饮食，给予营养支持治疗，并按护理常规给予护理，于术后十日遵医嘱停负压引流和胸腔闭式引流，现患者一般状况良好，切口愈合好，如期拆线，效果满意。
2 观察
针对该患者除一般乳糜漏患者的常规观察护理外，为能及时发现乳糜胸，及早给与对症处理应注意观察以下几点：
（1）患者术后返回病房就自述左胸部疼痛，根据患者这种情况首先考虑是否是心脏的原因，该患者的生命体征平稳，与此同时查看患者既往是否有心脏病史，心电图情况，并通知医生必要时做床旁心电图，排除心脏疾病的原因。
（2）该患者已经发生肺转移，出现憋喘时应该考虑一下是否是肺的原因，该患者术后的生命体征平稳，无发热征象，听诊肺部无明显痰鸣音，查看患者肺功能检查基本正常，可以排除肺的原因引起的憋喘，左胸不适。
（3）考虑到患者肿瘤位置比较深，并且行左颈清扫术，引流量较多，考虑乳糜漏的同时，根据患者憋喘，左胸疼痛的症状，考虑是否有乳糜胸的可能，行CT 检查即可确诊。综合考虑上述情况我们及时通知医生便于早期发现问题，及早处理，促进患者康复。
3 护理
3.1 颈部引流管的护理
保持引流管通畅，避免打折，脱落，遇有引流不畅时，应轻轻挤压引流管，使引流液顺利流出，通过对引流管的正确护理，保持颈部引流通畅，可使进入胸腔的乳糜液明显减少，加之已行清创缝合术，可缓解患者左胸疼痛及憋喘症状，有利于胸腔闭式引流管的早日拔除。
3.2 胸腔闭式引流管的护理
（1）严格无菌操作，防止逆行感染，定时观察引流液的颜色、性质、量并准确记录。
（2）保持管道密闭，在搬运或更换引流瓶时，应用止血钳双夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔引起气胸，更换完毕后打开止血钳。
（3）保持引流管通畅：胸腔闭式引流主要是靠重力作用引流: 让患者取半卧位，妥善固定，定时挤压引流管，避免打折，受压或堵塞。鼓励病人做咳嗽深呼吸运动及变换体位，以利于胸腔积液排除，促进肺复张。挤压引流管的方法：将引流管折叠，用一只手握住，使引流管闭塞，另一只手用力反复挤压其前方引流管，使管内的引流液反复冲击引流管口, 然后松开双手, 使引流液流出。
（4）注意观察长玻璃管内水柱的波动，一般情况下水柱上下波动4-6cm，若水柱波动过高可能存在肺不张，若水柱无波动则表明引流管不畅或肺已完全复张，若患者出现胸闷憋气，则表明引流管阻塞，应及时通知医生处理。
3.3 饮食护理
该患者采用完全禁食，并遵医嘱给予完全胃肠外营养，补充氨基酸，蛋白质及其他静脉高营养药物，并定期监测肝肾功能及电解质，预防肝肾功能损害及电解质紊乱。护理过程中严格无菌操作，防止营养液污染变质，并采用静脉留置针建立静脉通路防止营养液外渗，引起皮下组织肿胀，疼痛甚至坏死。治疗过程中应严格按分级护理制度巡视病房，密切观察患者病情变化，通过静脉高营养治疗，使患者营养状况好转，促进了切口愈合。
3.4 预防感染
由于乳糜胸患者极易发生感染等并发症，在严格无菌操作和静脉高营养支持的前提下，遵医嘱应用抗生素，并严密观察体温变化，定期检测血常规，严密观察引流管周围有无红肿，渗液等情况，严格消毒，定时更换切口处的敷料。
3.5 心理护理
因患者有胸痛憋喘等不适，加之对疾病了解的有限性，不可避免的会产生紧张焦虑情绪。患者完全胃肠外营养，胃部不适加重，加之需要卧床，生活不能自理并且带胸腔引流管可能会刺激切口疼痛等不适及担心疾病预后等情况，患者思想负担难免会加重，因此护理人员应加强巡视，增加与患者的沟通交流，了解患者需求，减轻患者痛苦，建立战胜疾病的信心。
3.6 出院指导
患者出院后，指导其注意休息，避免感冒，加强营养，增强抵抗力，并定时复查。
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