王春霞
山东菏泽定陶妇幼保健院妇产科，山东菏泽 274100
[摘要] 目的 研究剖宫产后再次妊娠时分娩方式的选择及妊娠结局。方法 将妇产科收治的剖宫产术后再次妊娠的产妇纳入研究，根据再次妊娠时分娩方式不同分为接受阴道分娩的观察组和接受剖宫产分娩的对照组。观察两组患者的分娩结局、产后负面情绪及远期生活质量。结果 观察组患者产后出血量（109.6±25.1）vs（318.5±43.8）mL、分娩后卧床时间（2.1±0.3）vs （5.4±0.8）d以及HAMA评分（13.4±1.9）vs（21.5±3.1）、HAMD评分（14.3±1.9）vs（22.1±3.2）、NRS评分（1.5±0.4）vs（2.7±0.6）均低于对照组；观察组产妇的产后生活质量评分高于对照组。结论 剖宫产术后再次妊娠时严格把握指征进行阴道分娩有助于减少产后出血量、促进产后恢复、缓解负面情绪、提高远期生活质量，是剖宫产术后再次妊娠时理想的分娩方式。
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关键词 ] 剖宫产；再次妊娠：妊娠结局
[中图分类号] R719.86 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0008-02
The choice of delivery mode in subsequent pregnancy after cesarean section and its pregnancy outcomes
WANG Chunxia
Obstetrics and Gynecology Department, Maternal and Child Health Hospital, Dingtao County, Heze City, Shandong 274100 ，China
[Abstract] Objective To study the choice of delivery mode in subsequent pregnancy after cesarean section and its pregnancy outcomes. Methods Subsequent pregnancy patients after cesarean section were enrolled and divided into observation group and control group. Then outcome of delivery,postpartum negative emotions and long term quality of life were observed. Results Postpartum hemorrhage volume(109.6±25.1）vs（318.5±43.8）mL, bedding time(2.1±0.3）vs（5.4±0.8）d and HAMA(13.4±1.9）vs（21.5±3.1),HAMD(14.3±1.9）vs（22.1±3.2),NRS score(1.5±0.4）vs（2.7±0.6) of observation group were less than control group; life quality score were higher than control group. Conclusion Vaginal delivery in subsequent pregnancy after cesarean section has positive clinical value for it can reduce puerperal hemorrhage, promote postpartum recovery, alleviate negative mood, improve the quality of life.
[Key words] Cesarean section; Subsequent pregnancy; Pregnancy outcomes
剖宫产是临床常用的分娩方式，但是会对再次妊娠时分娩方式的选择造成影响。过去，曾一度将剖宫产后再次妊娠列为阴道分娩的绝对禁忌症。但近年来，随着剖宫产手术技术的进步，手术操作对子宫的损伤越来越小，这也使得剖宫产术后再次妊娠时进行阴道分娩成为了可能。在下列研究中，我们选择2011年1月—2013年9月我院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇进行研究，旨在分析剖宫产后再次妊娠时分娩方式的选择及妊娠结局，并为临床治疗提供理论参考。
1 对象与方法
1.1 对象
将2011年1月—2013年9月期间我院妇产科收治的剖宫产术后再次妊娠的产妇纳入研究，纳入标准：①首次妊娠时接受剖宫产分娩；②本次因再次妊娠收住院进行分娩；③取得患者及家属知情同意。共纳入90例患者，根据此次入院分娩方式不同分为进行经阴道分娩的观察组和进行剖宫产分娩的对照组。观察组42例，年龄29~36岁、平均（33.9±6.2）岁，孕37~41周、平均（39.2±6.2）周；对照组48例，年龄28~35岁、平均（34.2±6.5）岁，孕36~41周、平均（38.8±5.5）周。两组患者基线资料的差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2分娩方式
1.2.1 观察组符合阴道试产指征，并成功进行经阴道分娩，具体指征如下：①分娩接受剖宫产的切口在子宫下段且愈合良好；②B超检查提示子宫下段切口无明显瘢痕或瘢痕厚度＜4 mm；③两次妊娠间隔时间超过2年；④胎位正且胎儿预计体征不足3.6 kg。
1.2.1 对照组符合剖宫产指征，并顺利进行剖宫产，具体指征图像：①剖宫产次数＞2次；②存在妊娠合并症；③两次妊娠间隔时间不足2年；④B超检查提示子宫下段基层较为薄弱；⑤阴道试产失败。
1.3 观察指标
1.3.1分娩结局观察两组产妇的产时出血量、产褥期感染例数、分娩后卧床时间，并采用HAMA焦虑量表、HAMD抑郁量表、NRS疼痛量表评价产后负面情绪。
1.3.2 两组患者的远期生活质量产后1、3、6个月及1年时，采用生活质量核心量表评价两组患者的远期生活质量。
1.4 统计学方法
采用spss 18.0软件对计量资料进行t检验，检验标准：P＜0.05。
2结果
2.1两组患者的分娩结局
观察组患者产后出血量、分娩后卧床时间以及HAMA评分、HAMD评分、NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2远期生活质量
产后1、3、6个月及1年时，观察组患者的生活质量评分分别为（83.34±13.1）、（88.49±17.3）、（92.85±18.4）、（96.57±20.5），均高于对照组的生活质量评分（75.76±11.4）、（81.87±12.6）、（85.31±16.4）、（89.4±18.6），差异有统计学意义（t=5.293、5.553、5.938、6.293，P均＜0.05）。
3 讨论
目前，剖宫产后再次妊娠时如何选择分娩方式仍无统一的结论，这也是近年来围生医学研究的热点[1]。根据国内谢艳华等[2]和国外Kjerulff KH[3]等对过往病历资料的统计发现，剖宫产手术会导致子宫出现瘢痕，并伴有肌纤维断裂；再次妊娠时，若进行经阴道分娩会增加产妇和胎儿并发症发生的风险。因此，剖宫产后再次妊娠一度被认为是阴道分娩的绝对禁忌症[4]。近年来，随着剖宫产指征把握的更加严格、手术操作技术的不断成熟，GalyeanAM等[5]的研究也发现，剖宫产对产妇所造成的创伤正在逐步减小。这就为再次妊娠时选择不同的分娩方式提供了可能[6]。
经阴道分娩具有剖宫产不能替代的优势，有助于促进母体产后恢复、预防新生儿并发症 [7-8]。闫学明[9]的回归性研究结果表明，剖宫产后再次妊娠产妇的阴道试产成功率为34.1%~90.0%，并且在改善分娩结局中发挥了积极的临床价值。我们对分娩结局的观察同样发现，观察组患者产后出血量、分娩后卧床时间均低于对照组，而由手术创伤和术后卧床引起的负面情绪指标HAMA评分、HAMD评分、NRS评分也低于对照组。这就得到了与国内外学者研究一致的结果，能够说明经阴道分娩的产妇产后恢复更快，伴发的负面情绪更弱。
在近年来的临床实践中，越来越多的剖宫产术后二次妊娠的产妇进行了经阴道分娩[10]，临床学者也认识到，若能准确的把握经阴道分娩的指征，产妇能够在剖宫产后再次妊娠时顺利完成经阴道分娩[11-12]，并且能够在改善分娩结局的基础上促进远期生存治疗的提供。为此，我们通过电话访视和问卷调查的方法随访了两组患者的生活质量，由结果可知：产后1、3、6个月及1年时，观察组患者的生活质量评分高于对照组。这就说明经阴道分娩的产妇具有更为理想的远期生活质量。
综合以上讨论和分析，可以得出上述研究的结论：剖宫产术后再次妊娠时严格把握指征进行阴道分娩有助于减少产后出血量、促进产后恢复、缓解负面情绪、提高远期生活质量，是剖宫产术后再次妊娠时理想的分娩方式。
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参考文献]
[1]俞秋珍.271例剖宫产后再次妊娠分娩方式分析[J].中国妇幼保健，2011，30（26）：4661-4662.
[2]谢艳华.204例剖宫产术后再次妊娠分娩结局的分析[J].现代妇产科进展，2011，20（12）：998-999.
[3]Kjerulff KH, Zhu J, Weisman CS, et al. First birth Caesarean section and subsequent fertility:a population-based study in the USA, 2000-2008[J].Hum Reprod, 2013, 28(12):3349-3357.
[4]沈敏红，叶蕾，丁燕琴.利用Smiths公式预测有剖宫产史孕妇再次妊娠分娩方式的初步探索[J].实用妇产科杂志，2011，27（4）：288-290.
[5]GalyeanAM，LagrewDC，BushMC，et al． Previous cesarean section and the risk of postpartum maternal complications and adverse neonatal outcomesin future pregnancies[J].JPerinatol，2009，29(11) :726-730.
[6]华方方，陈瑞香，杨君.剖宫产术后再次妊娠产妇的分娩方式选择逐步判别的临床分析[J].现代预防医学，2012，39（13）：3241-3243.
[7]Kok N, Ruiter L, Hof M, et al. Risk of maternal and neonatal complications in subsequent pregnancy after planned caesarean section in a first birth, compared with emergency caesarean section: a nationwide comparative cohort study[J].BJOG, 2014, 121(2):216-223.
[8]张敏，于爱萍.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩30例临床分析[J]. 中国药物与临床，2011，11（9）：723-725.
[9]闫学明.2001-2010年西城区剖宫产率变化趋势及影响因素分析[J]. 中国全科医学，2011，14（24）：57-59.
[10]马小莲，周艳，郑德友.542例再次剖宫产手术并发症原因分析及对策[J].中国医师杂志，2011，13（2）：74-76.
[11]韩素慧，贺桂芳，郭英花，等.近年我院剖宫产率与指证的相关因素分析[J].中日友好医院学报，2011，25（1）：2674-2676.
[12]朱庆双.剖宫产术后再次妊娠阴道试产387例临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2011，7（1）：733-735.
（收稿日期：2014-07-11）