山晓茵 靳秀宏
北京市平谷区医院呼吸科，北京平谷 101200
[摘要] 目的 对髋关节置换术后并发肺栓塞放射诊断与处理进行分析。方法 选取2012年10月—2014年10月收治的 30例髋关节置换术后并发肺栓塞患者，关节置换术后并发肺栓塞患者，分别采取超声、CT与X线放射诊断。结果 超声与CT肺血管造影诊断准确率明显高于CT平扫、X线（P＜0.05）。结论 超声与CT检查敏感性与诊断性高，诊断率明显提升，具有临床应用价值。
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关键词 髋关节置换术；肺栓塞；放射诊断
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０045-03
Analysis of pulmonary embolism radiological diagnosis and treatment after hip joint replacement
SHAN Xiaoyin JIN Xiuhong
Beijing Pinggu hospital Beijing，101200，China
[Abstract] Objective To analyze the occurrence of hip replacement surgery and radiology diagnosis and treatment of pulmonary embolism. Methods 30 cases of pulmonary embolism after total hip replacement， were taken to ultrasound， CT and X-ray diagnostic radiology. Results Ultrasound and CT pulmonary angiography diagnostic accuracy rate was significantly higher than the CT scan， X-ray(P <0.05). Conclusion Ultrasound and CT-sensitive high performance and high diagnosis， the diagnosis rate has improved significantly， with a clinical application.
[Key words] Hip arthroplasty；Pulmonary embolism；Diagnostic Radiology
[作者简介] 山晓茵（1978.8-），女，满族，北京
目前，临床主要采取髋关节置换术治疗股骨颈骨折，应用广泛。而术后并发症是对患者健康与治疗效果产生影响的主要危险因素，其中以肺栓塞较为常见，具有较高的致死率[1-2]。行髋关节置换术，术后患者无法活动，活动量下降，使得循环中抗凝物质无法抑制被激活凝血因子，不利于纤维蛋白形成，血栓发生率明显提升。目前主要采取放射诊断髋关节置换术后并发肺栓塞，超声、CT与X线是主要放射诊断方法。该研究主要分析2012年10月—2014年10月髋关节置换术后并发肺栓塞放射诊断与处理，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取收治的30例髋关节置换术后并发肺栓塞患者，其中女11例，男19例，年龄52~81岁，平均年龄（67.78±12.01）岁，其中20例属肥胖体质。体格检查结果显示，该组患者叩击病变区存在浊音，明显奔马音10例；心脏杂音15例；肺动脉区第二心音亢进15例；23例心率加快。7例合并糖尿病，并伴有发热、胸痛、血痰以及气短等症状。原发疾病：2例股骨头肉瘤并发理性骨折，28例股骨胫骨骨折。
1.2 方法
该组病例分别行彩色多普勒超声、CT与x线检查，对比不同检查手段诊断价值。确诊病例采取外科手术、介入治疗、抗凝治疗与溶栓治疗等方法。
1.2.1 彩色多普勒超声 采用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率设置为2.2~3.5 MHz。取剑下四腔心、心室短轴、大动脉短轴、心脏左室长轴与心尖四腔心切面，观察下腔静脉、主肺动脉、左右肺动脉、右房、右室、房室间隔，准确测量分支内径、肺动脉、右室舒张末期内径、右房，对右室前壁与室间隔的相应运动与厚度进行观察。通过彩色多普勒超声显像监测速度、三尖瓣反流量以及房间隔过隔血流，评估肺动脉压。
1.2.2 X线平扫 X线摄片所应用仪器为直接数字化拍片系统，采取立位后前位扫描，电流为40~50 mAs，电压为65~70 kV。摄取患者胸部正位X线，由3位专业医师阅片与诊断。
1.2.3 CT 采用螺旋CT机进行平扫，检查时取患者的仰卧位，常规扫描肺尖-肺底。层厚为1~2 mm，管电流设置为250 mA，管电压设置为120 kV。采用非离子型造影剂碘海醇作为对比剂，利用自动高压注射器行静脉注射，剂量为75~90 mL，速度为4~5 mL/s。通过自动跟踪扫描技术，提高主动脉CT值为120 Hu-150 Hu，设为触发域值，进行自动扫描，将原始扫描图像通过工作站采取血管四维、曲面、斜面以及多平面等角度断面重建，进而取得肺动脉期完整图像。肺血管CT造影检查，层厚设置为0 mm、63 mm或者是1.25 mm，通过工作站进行图像三维重建[3-5]。
1.3 统计方法
数据统计分析应用spss 13.0软件，计数资料采取χ2检验，百分数表示，计量资料采取t检验，均数±标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声诊断
3例慢性肺栓塞，27例急性肺栓塞，诊断准确率为100.00%。肺动脉血栓10例，右心影增大33例。肺栓塞彩色多普勒超声检查声像图表现为：房间隔缺损表现为右心增大，房间隔回声连续正常，右心室内膜面有明显间深陷隐窝与粗大肌小梁，血液从心腔进入隐窝。
2.2 CT诊断
2.2.1 CT平扫诊断 23例确诊（76.67%），1例疑似（3.33%），6例误诊（20.00%）。2例少量胸腔积液，2例肺不张，7例存在明显小片状阴影或者是斑片状阴影，9例肺体积减小，11例腔静脉增粗、肺动脉高压与右心影增大，15例肺栓塞动脉血管密度与局部直径有异常，27例栓塞区有肺血流低灌注。
2.2.2 CT肺血管造影诊断 该组30例患者，均通过CT肺血管造影确诊，诊断准确率为100.00%。肺栓塞间接征象：①存在少量胸腔积液2例。②重度栓塞5例，栓塞区有回流肺静脉分支，明显变细。③严重肺栓塞15例，存在腔静脉增粗、肺动脉高压、右心影增大。④15例与未栓塞肺组织产生镶嵌，17例肺组织透亮明显增加，18例肺栓塞区肺血管分支变细或者是减少；栓塞远端肺动脉出现闭塞或者是变细。⑤5例肺栓塞线状高密度影。肺栓塞直接征象：该组病例有显著肺动脉血管内充盈缺损，4例混合性充盈缺损；3例不规则充盈缺损，呈现为不规则征象；4例附壁性充盈缺损，血栓与血管壁紧贴，产生明显偏心性充盈缺损，并且与动脉壁表现为锐角相交；6例中心性充盈缺损，血管腔中央为血栓部位，其中3例扫描面与血管平行，条状充盈缺损部位为血管纵断面中间，两侧的造影剂显像以对称性分布为主要表现，3例扫描面与血管垂直，血管横断面表现为中央点状充盈缺损，造影剂显像表现为环绕；13例血栓完全阻塞肺动脉，远端血管明显变细，造影剂无征象。
2.3 X线平扫诊断
16例确诊（53.33%），3例疑似（10.00%），11例误诊（36.67%）。10例腔静脉增宽，17例肺动脉高压与心影增大，1例肺不张，5例少量胸腔积液，5例肺部有小片状或者是片状阴影。
2.4 不同放射检查诊断结果对比
超声、X线、CT平扫、CT肺血管造影诊断准确率分别为100.00%、53.33%、76.67%、100.00%，超声与CT肺血管造影诊断准确率明显高于CT平扫、X线（P＜0.05）。不同放射检查诊断结果对比，见表1。
3 讨论
临床中，肺栓塞主要是由外周循环脱落栓子通过体静脉至肺动脉循环，造成完全或者是部分肺动脉血流阻塞，进而引发综合征[6-7]。相关研究显示[8]，骨科术后肺栓塞患者主要包含致死性、症状性以及无症状性三种类型。最近几年以来，通过流行病学调查分析表明，引发肺栓塞主要危险因素有心血管疾病、糖尿病、静脉疾病、肥胖以及高龄等。髋关节术后并发肺栓塞，术后由于患者长期卧床休息，活动少，凝血因子难以形成纤维蛋白，增加血栓发生率。术后患者组织损伤，容易生成外源性或者是内源性凝血活酶，进而形成血栓，在形成肢体静脉血栓后，处于剥脱期，小腿的刺激与摩擦均会造成静脉血栓脱落，随血液循环至肺循环，引发肺栓塞。所以，对于髋关节术后并发肺栓塞患者，要及时诊断与治疗，改善预后，提升患者生存质量。
王永祥等人[9]研究发现，在髋关节术后并发肺栓塞的诊断中，超声与CT肺血管造影诊断准确率高，能有效避免发生误诊情况。该研究结果显示，超声、X线、CT平扫、CT肺血管造影诊断准确率分别为100.00%、53.33%、76.67%、100.00%，超声、X线、CT平扫、CT肺血管造影误诊率分别为00.00%、36.67%、20.00%、00.00%，符合上述研究结果。通过研究可以发现，超声典型征象表现为：房间隔缺损表现为右心增大，房间隔回声连续正常，右心室内膜面有明显间深陷隐窝与粗大肌小梁，血液从心腔进入隐窝。肺栓塞X线典型表现为心影增大、小片状或者是片状阴影。CT平扫以栓赛区肺血低灌注为主要征象；CT肺血管造影间接征象表现为：栓塞区有回流肺静脉分支，明显变细；存在少量胸腔积液；存在腔静脉增粗、肺动脉高压、右心影增大；肺栓塞线状高密度影；与未栓塞肺组织产生镶嵌，栓塞远端肺动脉出现闭塞或者是变细。直接征象以肺动脉血管内充盈缺损为主要表现，包含：不规则充盈缺损；混合性充盈缺损；附壁性充盈缺损，血栓与血管壁紧贴，产生明显偏心性充盈缺损；血栓完全阻塞肺动脉，远端血管明显变细，造影剂无征象；中心性充盈缺损，血管腔中央为血栓部位。
宁鹏等人[10]研究结果显示，采取外科手术、抗凝、溶栓以及介入等方法治疗肺栓塞，效果理想。该研究对确诊病例采取外科手术、介入治疗、抗凝治疗与溶栓治疗等方法，疗效显著，符合研究结果。但是需要注意，对于大面积肺栓塞患者，如果没有显著溶栓禁忌症存在，需要及时采取溶栓治疗，通常持续治疗的时间大约为7 d，临床中，重组组织型纤维溶酶原激活剂与尿激酶是较为常用溶栓药物。临床诊断、治疗与护理中，要注意肺栓塞患者预后，主要以预防为主：防止血栓至肺动脉；将游离血栓发生根源祛除，有效预防发生下肢深静脉血栓。根据以上原则可以对患者采取相应物理治疗方法，包括循环压力泵、弹力袜以及运动疗法等，也可以对患者采取药物治疗方法，给予潘生丁与阿司匹林等。总之，肺栓塞属于髋关节置换术后常见高危并发症，临床中要及时诊断与治疗，并采取有效预防措施，放射诊断方法是诊断肺栓塞较为理想的手段，其中以超声与CT肺血管造影诊断价值较高，联合应用放射检查，能提高诊断准确率。采取介入治疗、抗凝治疗与溶栓治疗等方法，疗效显著，同时注意积极预防，这能减少发生肺栓塞。总之，超声与CT肺血管造影敏感性与诊断性高，诊断率明显提升，具有临床应用价值。
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（收稿日期：2014-11-03）