贾树旺
连云港市第二人民医院普外科， 江苏连云港 222000
[摘要]目的 探讨腹部手术后早期急诊再手术的原因及防范措施。方法 随机选取2011年1月—2014年12月在该院治疗的腹部手术后早期急诊再手术患者60例，回顾性分析患者临床资料，并分析再手术原因、方法及注意事项，并总结腹部手术后早期急诊再手术的有效防范、减少并发症的措施。结果 研究纳入60例腹部手术后再手术者，20例腹腔内感染、15例切口开裂、15例肠梗阻、6例腹腔内出血及4例消化道出血；37例为首次上腹部手术、23例为下腹部手术；治愈56例，死亡4例，治愈率93.3%，11例再手术后出现并发症。结论 腹部手术后急诊再手术效果明显，但并发症发生率高，所以需做好首次手术，降低早期急诊再手术率。
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关键词 ]腹部手术；急诊；再手术；并发症
［中图分类号］R656 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2015）04（b）-0062-02
[作者简介]贾树旺（1969.7-），男，江苏东海人，本科，副主任医师，研究方向:普外科。
腹部手术后急诊早期再手术属于严重的并发症之一，发生率较高，且一些患者可能经过数次手术方可痊愈。早期急诊再手术的原因复杂，手术难度大，加上再手术时，患者的身体尚未完全恢复，所以再手术的死亡率、并发症发生率均较高[1]。该研究选取2011年1月—2014年12月间该院纳入腹部手术早期急诊再手术患者60例为研究对象，探讨再手术的原因及防范，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取在该院治疗的腹部手术后早期急诊再手术患者50例，同期共行腹部手术4 423例，再手术率为1.13%，男性38例，女性22例，年龄4个月~76岁，平均年龄（54.3±2.5）岁。
1.2 方法
回顾性分析60例患者的临床资料，分析总结初次手术类型、再手术原因、手术间隔时间、次数，以及再手术后并发症情况、预后等，并统计分析再手术原因[2]。对于腹腔内出血者，给予缝扎止血+引流术；对于腹腔感染患者，2周后行再手术引流；对于误诊病例，给予右侧卵巢囊肿扭转切除术或右半结肠切除术；对于胆道术后胆汁性腹膜炎者，行胆道重置“T”管或单纯腹腔引流；胆道损伤者术后3？d行胆总管空腔内引流。
1.3 腹部手术种类、原因
60例腹部手术后再手术患者，包括23例胃手术、14例胰腺及肠道手术、13例小肠手术，以及6例直肠手术、3例肝脾手术及1例后腹膜巨大肿瘤手术。
1.4 再手术次数、时间
腹部初次手术与急疹早期再次手术间隔2？h~2个月，腹腔内出血伴休克间隔最长为2个月，经分析，腹腔内出血伴休克的原因为：膈下残余感染、经穿刺引流效果差。多次再次手术者间隔1~14？d，平均间隔（10.5±2.1）d。
2 结果
经再手术治疗，该研究 60例腹部手术后早期急诊再手术者，治愈56例，死亡4例，治愈率为93.3%，死亡率为6.7%，其中有1例病情危重自愿放弃治疗者。4例死亡患者的死亡原因，包括1例死于多脏器功能衰竭，1例死于较窄性肠梗阻，1例死于消化道大出血失血性休克，1例死于腹腔严重感染，均系家属放弃治疗而死亡。见表1。
手术原因方面：30例腹腔内感染、15例手术切口开裂、8例肠梗阻、4例腹腔内出血及3例消化道内出血。
3 讨论
在临床治疗及原因分析上，腹部手术后早期急诊再手术原因复杂，加上患者一般是在身体未完全恢复的情况下再次进行手术，所以再手术后的并发症发生率、死亡率与初次手术相比明显升高。因此，为了保证手术的效果，需要高度重视早期急诊再手术患者的治疗[3]。
3.1 再手术前的诊断分析
腹部手术再手术之前，为了保证手术效果，应与初次手术后症状、体征等进行对比，找出其中有差别支出，尤其必须加强对患者腹腔内引流物、生命体征等的监测，如果治疗需要，还可借助检查辅助诊断；做出诊断时，鉴别初次手术后的正常反应，避免与病变反应相混淆[4]。
3.2 腹部急诊再手术的原因与预防措施
3.2.1 术前体检不全面，病史询问不详细 该研究纳入行胃癌根治术患者1例，术后，由于胃管引流出血伴休克，治疗不理想，出血均来自于吻合口，但是急诊探查发现，仅有吻合口渗血，中断缝合止血[5]。由于术前未能详细询问患者病史，术后胃管出血不止，追问患者有肝炎病史，认为可能为食管下段曲张静脉破裂导致的出血，置入三腔二囊管压迫后出血停止。基于此，为防止再手术，术前需详细了解患者既往病史，并给予患者全面身体检查，必要时做辅助检查，降低再手术率[6]。
3.2.2 操作者缺乏经验 该研究的3例再手术患者行慢性胆囊炎胆囊结石术，术中见纳囊萎缩，而且腹腔粘连比较多，由于操作者缺乏手术经验，仅行胆囊+腹腔引流部分切除，而没有将结扎胆囊管闭塞[9]。术后1？d后，患者双套管吸出胆汁的量逐渐增多，后因引流不畅而再手术。但是，急诊早期再手术效果仍不理想，术后发生局部炎性水肿，而且出现了较为严重的假性闭塞，经抗炎治疗后，炎性反应并未完全消退，且诱发了胆漏现象。为此，胆囊切除术后胆囊管闭塞与否作为结扎或缝扎胆囊管的条件是不合适的，不应作为是否性胆囊管结扎的条件，为了防止胆漏，必须将胆囊管进行缝扎或结扎。消化道出血手术，需对做好行针对性处理，禁止盲目性大部切除术，尽可能将溃疡切除掉，如切除溃疡难度大，可行局部缝扎止血，以此来避免急疹早期再手术。
3.2.3 术前准备不充分、术后处理不恰当 对于腹部手术来说，术前准备与术后处理对于手术的作用大致是等同的，不能忽视术后处理。该研究纳入的术后切口开裂患者，均系术后处理不当所致，且多发于老年、肝硬化及肿瘤患者[10]。术前，此类患者多存在营养不良状况，对腹壁切口的愈合产生不良的影响，且一些患者由于咳嗽、呃逆等诱因，更易出现切口开裂。同时，消化道瘘是否发生，与缝合技术关系密切，同时各种并发症、营养不良等导致的组织愈合能力差，更是不可忽视的原因。为此，在行腹部手术前，必须做好充分的手术准备工作，给予患者营养支持，改善其营养状况，术后做好各种并发症的监测，保持引流管通畅，并给予支持疗法，及时处理各种不良反应，避免延误病情。此外，术中麻醉效果不理想、切口过小，导致术野暴露不充分，均对手术操作及腹腔探查产生影响，由于漏针而再次手术。
3.2.4 初次手术操作不规范 患者行初次腹部手术时，操作者对重要组织、重要器官血管处理不到位、不规范，术后腹腔内出血。在本次再手术的60例患者中，5例由于重要器官结扎不当或脱落诱发腹腔内大出血，行腹部再手术。为此，提示应缝扎重要血管及器官。术中，止血效果不佳而发生腹腔内出血，多为急诊肿瘤或手术患者。急诊手术大部分为腹腔内脏炎性反应性疾病，由于病程长、水肿、粘连严重，且组织耐受力低，彻底止血难度大。恶性肿瘤及肝硬化患者，具有不同程度的凝血障碍，特别是老年患者，由于血管弹性较大，彻底止血的难度更大[8]。因此，术中，对于分离创面的止血必须仔细、认真，特别是老年肿瘤合并凝血障碍者，分离创面的止血更需仔细。缝合技术效果不佳也是导致再手术的原因之一，比如漏针、针距过宽或吻合器使用不当，出现残端或吻合口瘘。在该研究，有3例患者术后3~7 d内发生十二指肠残端瘘或吻合口瘘。因此，为了切实降低再手术率，术中，操作者须规范操作，并进行协调配合，不能出现漏针情况，打结松紧适当；对于使用吻合器患者，必须保证完全吻合，尽量降低再手术率。
综上，腹部手术后早期急诊再手术的原因包括术前准备不充分、术后处理不当、操作者经验缺乏或操作不当等，应采取有效措施避免出现上述情况，降低腹部手术后早期急诊再手术率。
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（收稿日期：2015-01-12）