王志强1 王君艳2 安润霞3
1.内蒙古科技大学包头医学院包头市青山区二0二医院麻醉科，内蒙古包头 014035；2.包头市中心医院重症医学科，内蒙古包头 014035；3.内蒙古包头市包钢医院呼吸机与危重症医学科，内蒙古包头 014010
[摘要]目的 探讨两种不同脱机方式在ICU老年机械通气患者拔管中的应用价值。方法 选取于2013年1月—2014年5月在该院接受机械通气治疗的老年患者60例为研究对象。将患者随机分为两组，即实验组和对照组，对照组采用有创无创呼吸机序贯脱机治疗方式，实验组采用SIMV模式。结果 实验组25例患者经上述脱机方式拔除后，其中拔管成功的有22例，一次成功率为88.00％，二次拔管的有3例，占12％；对照组30例患者经上述脱机方式拔除后，拔管成功的有18例，一次成功率为72.00％，二次拔管的有2例，占8.0％，5例拔管不成功。实验组患者经SIMV模式拔管后，在pH、PCO2两项指标上均低于对照组，PO2值则明显高于对照组，实验组与对照组的APACHEⅡ评分无明显差异。结论 在对患者进行撤机拔管时，应采取SIMV模式，它能有效改善患者的呼吸功能，提高拔管成功率。
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关键词 ]SIMV；无创呼吸；拔管
[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）04（b）-0066-02
[作者简介]王志强（1984.11-），男，内蒙古乌兰察布人，本科，住院医师，主要从事临床麻醉工作。
[通讯作者]王君艳（1971.1-），硕士，研究方向:麻醉与危重症。
近几年来，临床上常采用有创和SIMV方式对呼吸衰竭患者进行脱机，即气管插管患者经过有创呼吸机治疗后，待各项指标达到脱机的标准后，再拔除气管对患者进行无创呼吸治疗[1]。但由于老年患者身体机能下降，呼吸衰竭较为严重，而且在呼吸衰竭后，恢复需要很长的时间，因此，采用有创无创呼吸机序贯脱机治疗，对老年患者不太适用。有创无创呼吸机序贯脱机治疗方式会突然改变患者的呼吸模式，这对于来年患者老说，具有很大的风险，一旦拔管后，老年患者就会出现低氧血症和二氧化碳潴留等症状，从而导致脱机失败[2]。该研究对该院2013年1月—2014年5月间呼吸衰竭的老年气管插管患者进行有创通气治疗，待治疗好转后再采用PSV＋SIMV模式给患者进行通气，待患者完全适应拔管状态后再行无创通气。此种方法有效地提高了拔管的成功率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院接受治疗的65岁以上机械通气患者50例为研究对象。将其随机分为两组，即实验组和对照组，患者各30例，实验组中男性患者20例，女性患者10例，平均年龄（79.2±6.51）岁，其中COPD呼衰10例、吸入性肺炎15例、胸部手术后5例；对照组中男性患者21例，女性患者9例，平均年龄（78.2±6.56）岁，其中COPD呼衰9例、吸入性肺炎11例、肺炎呼衰10例，两组患者在年龄、性别、临床表现等一般资料对比均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均在呼吸衰竭恢复期，生命体征稳定，能够满足脱机条件。将患者随机分为两组，即对照组和实验组，患者各25例。
脱机条件[3]如下:①基础病已逆转，并无其他感染；②氧合指数必须要>220？mmHg，吸入氧气浓度<50％，呼气末气道正压必须<5？cmH20；③患者血流动力学稳定，无低血压症状，不需要用药物升压；④自主呼吸，呼吸频率12~22次/分。排除标准:精神疾病患者；交流有障碍的患者；血流动不稳定的患者。
1.2 方法
待患者达到脱机标准后，对照组患者尝试脱机，用湿化瓶（上海昱辛医疗设备有限公司所有供应 YX8301）接氧气管给患者供氧，流量3~6？L/min。在首次脱机时，时间为30~120分，等患者稳定后才可延长脱机时间。若患者在脱机后的24？h内各项指标都稳定，再拔除气管插管改行鼻罩无创通气。实验组患者采用SIMV模式，初始调Fsimv（指令通气频率）12~16次/min，PEEP≤5？cm H2O，FiO2≤45％，间隔4~6ｈ再次下调Fsimv 2次，Fsimv<6次/min时患者仍能耐受，则脱离呼吸机（湖南康祺医疗用品有限公司）。待患者生命体征稳定后，再拔除气管导管改行鼻罩无创通气。
1.3 判断标准
观察两组拔管后前后的脱机成功率和血气分析值浅、快呼吸指数进行比较。
1.4 统计方法
对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取spss19.0统计学软件对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率（％）表示，组间率对比采取c2检验；对比以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组间拔管效果分析
实验组25例患者经上述脱机方式拔除后，获得较为满意的效果，其中拔管成功的有22例，一次成功率为88.00％， 机械通气时间为（9.21±4.9）d，二次拔管的有3例，占12％，实施脱机时间为（5±2.71）d；对照组25患者经上述脱机方式拔除后，拔管成功的有18例，一次成功率为72.00％，机械通气时间为（6.11±3.6）d，二次拔管的有2例，占8.0％，实施脱机时间为（3±2.58）d ，5例脱机不成功。两组间上述两项指标对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。
2.2 两组患者拔管后血气分析和浅快呼吸指数比较
对两组患者的血气值进行分析，实验组患者经SIMV模式拔管后，在pH、PCO2两项指标上均低于对照组，PO2值则明显高于对照组，见表3。
3 讨论
脱机是机械通气中的一个重要环节，在对患者进行呼吸机撤除时，患者很容易发生呼吸疲劳等症状，老年患者更容易出现此症状，因为老年患者身体各个机能都在下降[4]，而且伴有许多的基础病，身体状况较差，所以更容易出现呼吸疲劳[5]。因此，对呼吸机的依赖性就越来越严重。在该实验中，实验组患者在进行拔管前采用SIMV模式，与对照组患者脱机后的氧气吸入情况相比，两组的P02、PCO2比较差异有统计学意义，由此可见实验组拔除气管的方式，能有效地降低患者疲劳症状，在一定程度上增强了患者的呼吸功能，提升了脱机的成功率。
无创通气在通气过程中很容易与人体发生相斥作用，若人机一旦出现对抗，患者呼吸就更加苦难，这大大增加了患者的呼吸负担，对患者不利，从而影响撤机拔管的成功率[6]。若情况严重的话还要对患者进行再次插管。在该验中，对照组在拔管后才使用无创呼吸机，增加了机械通气的时间[7]，在一定程度上对患者产生了影响，患者很难一下适应，而试验组采用的SIMV的机械通气模式，SIMV应用于脱机的优点是可通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸机械功，而逐步增加患者呼吸肌做功。其缺点是人机对抗明显，减少了机械通气时间，对患者更有利，更易被患者接受。
综上所述，无论采用何种脱机方式，严密的观察和完善的监测尤为重要，是脱机成功与否的主要保证。在准备脱机前仍应该对每位患者的情况进行仔细而全面的检查，如有不利于脱机的因素则需予以纠正，以尽可能使患者尽早顺利脱机。在患者进行拔管前适当应用无创机械通气能有效地提高患者的呼吸功能，在对患者进行撤机拔管时，应采用PSV＋SIMV模式，它能弥补两者单独进行的不足，并可减少呼吸机依赖的发生。
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参考文献]
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[5] 杨大琼.不同脱机方法在机械通气撤机中的效果研究[J].医药前沿，2012，2（11）:124-125.
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（收稿日期:2015-01-15）