周建林 龙建军 杨武森 杨秀华 张武坊
黔东南州人民医院，贵州凯里 556000
[摘要] 目的 探讨贲门失弛缓症经腹手术的临床治疗效果。方法 选取60例贲门失弛缓症患者为研究对象，平均分成两组，实验组与对照组，对照组患者给予常规手术治疗，实验组患者给予经腹手术治疗，比较两组患者手术治疗的临床疗效。结果 30例实验组患者完全治愈22例（73.3%），明显好转8例（26.7%），有效率100.0%；对照组患者完全治愈14例（46.7%），明显好转9例（30%），有效率为76.7%；实验组术后并发症的发生率及住院时间较对照组有明显降低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 贲门失弛缓症经腹手术治疗具有安全、有效、患者恢复快、术后并发症少等优点，是临床治疗贲门失弛缓症的有效方法。
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关键词 ] 贲门失弛缓症；经腹手术；临床疗效
[中图分类号] R571 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０055-02
[作者简介] 周建林（1963.1-），侗族，贵州天柱人，本科，副主任医师。
贲门失弛缓症是一种极为常见的食管疾病，主要是因为贲门括约肌松弛出现异常，患者的食管在进行吞咽时无法正常的蠕动、进而导致食管无法产生正常的蠕动波导致食物在食管淤积的食管运动功能障碍疾病[1]。而食物在食管内的淤积会刺激食管黏膜，从而导致多种炎症和多发性溃疡，甚至是癌变的发生[2]。所以，贲门失弛缓症一经确诊，即应当尽快采取手术治疗，尤其是对于保守治疗无效的患者，更应尽早进行手术。该研究对2011年1月—2012年12月30例贲门失弛缓症患者为研究对象，探讨贲门失弛缓症经腹手术的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取60例贲门失弛缓症患者为研究对象，其中，男性28例，女性32例，年龄22~56岁，平均36.4岁，病程6个月~10年。其中，并发上腹部和胸骨后疼痛24例，返流或呕吐12例，伴有神经症状12例，并发间歇性咳嗽、发热等肺部疾病12例。所有患者均有不同程度的吞咽困难和体重下降，且均行扩张治疗2~5次。临床检查结果显示：患者食管中下段的蠕动消失，多数患者并发一定程度的食管扩张，患者的贲门处有萝卜根状、漏斗状、鸟嘴状形态改变。所有患者平均分成两组，实验组与对照组，各30例。两组患者在性别、年龄、病情状况等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
对照组：采取常规手术治疗。
实验组：患者平卧，全麻或硬膜外麻醉后行上腹部正中切口手术，首先将剑突切除，进腹后，为避免影响食管的暴露，可将左侧肝叶右翻，将肝左叶的三角韧带和冠状韧带离断，以便食管的腹段和贲门显露。将腹段食管的腹膜沿折向横膈横切， 经食管裂孔将手指伸入到纵隔内，使食管游离，用胶管将食管缠绕并向上提起。将贲门部进行游离，之后下拉食管，于食管前壁处切开，分离肌层黏膜。切开胃端肌层，使食管裂孔和胃贲门部充分暴露，对于暴露困难的情况可离断肝左叶的三角韧带。将食管和贲门肌层切开，以便于粘膜凸出，有利于黏膜外剥离的进行。分离过程中，如果出现粘膜破裂，要及时进行修补。将胃底前壁与切开食管肌层的两边分别缝合固定后结束手术[3]。
1.3 临床疗效判定标准
患者临床症状消失，无反流，可以正常进行工作和社会活动为治愈；患者临床症状减轻，偶而出现反流或下咽不畅，胸骨后有少许烧灼感或疼痛，可以进行基本的活动为好转；患者临床症状无明显改善或加重，治疗后仍然不能进行正常的工作和生活为无效[4]。
1.4 统计方法
利用SPASS 13.0软件对所得数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 实验组与对照组患者临床疗效比较
30例贲门失弛缓症患者经手术治疗后完全治愈22例（73.3%），明显好转8例（26.7%），有效率100%；对照组患者完全治愈14例（46.7%），明显好转9例（30%），有效率为76.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 实验与对于对照组术后并发症及住院时间比较
实验组9例患者食管下段及贲门局部发生粘连并发症发生率为30%，手术过程中患者食管出现黏膜破损，其中5例肥胖患者，手术过程中食管粘膜暴露困难，4例患者因为病史长，已进行多次扩张治疗。9例患者经细丝线修补后食管黏膜破损修复。对照组18例患者由于手术过程中患者食管出现黏膜破损导致术后食管下段及贲门局部发生粘连，并发症发生率为60%。其中8例肥胖患者，手术过程中食管粘膜暴露困难，8例患者因为病史长，已进行多次扩张治疗。16例患者经细丝线修补后食管黏膜破损修复。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 实验组与对照组患者住院时间比较
实验组患者住院时间为(10±3)d，对照组患者住院时间为 (25±5)d，两组患者住院时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
贲门失弛缓症是最常见的食管贲门部疾病之一，发病率占食管疾病的2%~12%，仅排在食管癌、贲门癌之后位列第三。临床症状主要有吞咽困难、呕吐，反流等，患者伴有不同程度的上腹或胸骨后疼痛，其中，青壮年是贲门失弛缓症的多发人群。贲门失弛缓症的发病机制目前尚不清楚，研究证实，贲门失弛缓症患者身体内的中肠肌层神经丛退化，导致患者体内一氧化氮的合成显著降低，引起食管运动功能障碍的发生[5]。顾恺时等[6]研究表明，贲门失弛缓症的发生发展与某些人类组织相容性抗原密切相关，说明贲门失弛缓症的发生可能与免疫学有关。贲门失弛缓症患者由于长期患病， 进食困难，往往会出现体重下降，对于反流情况严重的患者，睡眠时容易因呛咳引起肺内感染的发生。患者的食管由于不能正常的蠕动以及食管下端括约肌不能进行正常的松弛，食物不能正常下送使得食物滞留食管内。食物滞留会刺激食管黏膜，从而引起多种炎症和多发性溃疡，严重者可能引起癌变。
目前，临床上，贲门失弛缓症主要是采用药物治疗、扩张治疗以及手术治疗，这些治疗方法均以减小食管和胃结合部位的阻力，使食物能够顺利的由食管进入胃，缓解患者在吞咽过程中的难度，同时避免胃部内容物反流。其中，药物治疗主要适用于不愿意接受手术治疗的早期症状轻微的患者，其临床疗效并不是很理想。扩张治疗是目前治疗贲门失弛缓症非手术方法中最有效的一种，有研究显示，扩张治疗的有效率高达96.5%，但是，约20.0%的病人扩张治疗失败，而不得不采取手术治疗。此外，扩张治疗具有较高的术后并发症，给患者的预后生活带来极大不便。扩张治疗最主要的并发症就是胃部穿孔，约有3.0%～5.0%的发病率。Metman等研究表明，237例行气囊扩张病例中7例患者出现穿孔(3%)。据资料报道，改良Heller手术有效率＞90%，且远期疗效较好，已成为公认的治疗贲门失弛缓症的手术方法[7]。
该研究中，30例患者完全治愈22例（73.3%），明显好转8例（26.7%），有效率100.0%；对照组患者完全治愈14例（46.7%），明显好转9例（30%），有效率为76.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。实验组9例患者食管下段及贲门局部发生粘连，在手术过程中患者食管出现黏膜破损，经修补后住院7~14 d后出院。
与传统手术方法比较，经腹手术的优点有以下几点[8]：①Heller手术可以固定胃底，将切开肌层的边缘缝合，从而有效锐化了贲门切迹。进食后，食物和气体将折叠的胃底充填，形成“球囊活瓣”可以在一定程度上压迫末端食管，有效的防止了返流的发生。②手术创伤小，有效避免了开胸手术过程中并发症的发生，且患者的心肺功能无明显影响，对于心肺功能不全的患者较为适用。经腹手术的患者手术过程中出血量少，平均出血量＜100 mL，患者在手术过程中无需输血。③该症患者身体多消瘦，身体脂肪较少，一般手术往往会造成还在组织器官损伤，而采取经腹手术治疗，手术视野可以较为清楚的暴露，避免了造成膈肌损伤，且操作简单易行。④经腹手术治疗的患者，一般精神压力较小，患者较为容易接受。
该研究中，实验组术后食管下段及贲门局部发生粘连并发症的发生率为30.0%，较对照组的发生率60.0%有明显降低；实验组患者的住院时间也较对照组明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），进一步证实了上述经腹手术较传统手术具有显著的优势。
综上所述，贲门失弛缓症经腹手术治疗是一种新的治疗贲门失弛缓症的手术方法，具有安全、有效、患者恢复快、术后并发症少等优点，是临床治疗贲门失弛缓症的有效方法，是此类疾病手术治疗的未来发展方向。因此，贲门失弛缓症患者一经确诊应尽早采取Heller手术治疗。对于术后的患者应进行终生随访，尤其是病史较长的患者，更应注意随访和检查，预防食管癌的发生。
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[7] Stewart KC，Finley ＲJ，Clifton JC，et al． Thoracoscopic versus laparoscopic modified Heller myotomy for achalasia: efficacy and safety in 87 patients[J]．J Am Coll Surg，1999，189(2):164－170．
[8] 丛海，李春霞.贲门失弛缓症12 例手术治疗临床体会[J].中国当代医药，2011，18(2):150-151.
（收稿日期：2014-04-15）