邓 梅1 彭海兰2 卢少红2 杨进琼2
1.高州市妇幼保健院妇产科，广东高州 525200；2.高州市人民医院妇科，广东高州 525200
[摘要] 探讨一种改良宫颈锥切除术在治疗宫颈病变的临床效果。 方法 2012年7月—2013年8月在该院及市妇幼保健院对30例患者实施改良宫颈锥切术，对其手术效果、出血时间、出血量进行观察。随机抽取同期20例行常规宫颈锥切除术进行对比。 结果 研究组术中出血量[（20.08±3．34）mL]，手术时间[（15.08±5.9）min]，均低于对照组[(47．19±5．34)mL、(36．10±9．16)min，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 改良式宫颈锥切除术比常规宫颈锥切除术，手术时间短，出血量少，且操作方便，简单易学，值得临床推广。
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关键词 宫颈电环切除术；宫颈上皮内瘤变
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（a）－０036-02
[作者简介] 邓梅（1970.4-），广东高州人，本科，主治医师，主要从事妇产科工作。
彭海兰（1980.8-），女，广东高州人，本科，主治医师，主要从事妇产科工作。
卢少红（1973.9-），女，广东高州人，本科，主任医师，主要从事妇产科工作。
杨进琼（1965.9-），女，广东高州人，本科，主任医师，主要从事妇产科工作。
随着宫颈癌筛查普及和诊断技术的提高，宫颈上皮内瘤变和宫颈微小浸润癌发病率增高，渐年轻化，使治疗趋向保守， 宫颈锥形切除术是保留生育功能的治疗方法而被广泛应用。因此宫颈锥切除术在诊治宫颈病变显得越来越重要[1]。电环锥切（LEEP）是目前广泛推荐宫颈锥切的方法之一。该院自2005年已开展LEEP术，有着丰富的临床经验。该院在此基础上进行改良，经过近1年多的临床实施，研究宫颈锥切除术前在宫颈与阴道连接水平（3 点及6 点）钳夹宫颈两侧，可以阻断宫颈血供，再行宫颈电环锥切除术，可以减少术中出血以缩短手术时间，减少病人痛苦。改良宫颈锥切术简单易行、疗效确切、值得临床推广。为探讨一种改良宫颈锥切除术在治疗宫颈病变的临床效果，现分析2012年7月—2013年8月该院收治的30例行改良宫颈中环锥切除术患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集在该院，外院宫颈点状活检病理诊断CIN1-3级50例。30例行改良宫颈电环锥切除术。20例行常规宫颈电环锥切术。50 例患者均通过病史、体检、妇科检查、实验室检查、B 超检查等，已排除血液系统疾病、生殖系统炎症、肝肾重要脏器疾病等器质性病变，所有患者既往均无宫颈手术史。
1.2 手术描述
手术方法患者取膀胱截石位, 常规消毒, 铺巾，以静脉全麻为主， LEEP 术前先行子宫分段诊刮术, 了解宫颈管及宫腔情况。①宫颈电环锥切除术组：采用HF-1208 高频电刀1 台。频率3．8 MHz，透热及电凝输出功率40～50 W。宫颈表面涂Lugol溶液显示病灶边界，首先用直径20 mm的环型电极切除宫颈组织，深约8～10 mm，包括周围正常组织3～5 mill，改用直径10 mill的环型或方型电极切除宫颈组织两次，深约4～8 mm，创面基底部涂Monselg溶液或电凝止血。切出组织标记定位，作8～12象限取材切片病理检查，注意观察切缘情况。②改良式宫颈电环锥切除术组：经由阴道窥器两叶间隙用两把鼠齿钳分别钳夹宫颈3点、9点钟的侧方走行、深达上皮组织的子宫动脉降支血管 。然后鼠齿钳固定在外周铺巾或助手牵拉，再行宫颈电环切除术。两组术后碘仿纱条填塞新形成的宫颈管回以起到压迫止血、吸收渗液和预防感染的作用）。术后24~48 h拔出纱条。
1.3 观察指标和所用软件
观察两组病人的手术时间、术中的出血量(根据术中吸引器收集的血液和纱布增重情况估计术中出血量)。
1.4 统计方法
统计学处理实验数据采用spss 13．0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
比较研究组术中出血量、手术时间均低于对照组，其差异有统计学意义(t=4．41，2．71，P<0．01；t=2．04，P<0．05)。
3 讨论
目前研究资料表明CIN可以发展为浸润癌，早期诊断和治疗CIN可明显降低宫颈癌的发病率。宫颈电环切除术由于操作简便、易掌握，可保留生育能力已广泛应用于CIN 的诊疗 。但其存在不足，主要表现术出血多时，术野模糊，反复电凝锥底止血， 导致手术时间长，增加患者痛苦。这些问题一直是许多学者探讨和研究的问题。通过大量的资料表明，出血部位最常见于宫颈3点和9点钟的部位。这与宫颈血管网分布、解剖特点有关。研究发现宫颈动脉100%来自髂内动脉，其中67%来自子宫动脉，23%来自阴道动脉，10%来自膀胱下动脉。这些动脉分支在宫颈峡部与阴道连接部位相互连通成网状。宫颈血管网分布与子宫体一样，由两侧向中线走行分布于宫颈前后壁[3]。由此可见，子宫动脉下行支分别在宫颈的两侧注入宫颈。
基于宫颈这样的解剖特点，该院将传统宫颈电环切除术进行术前改良。通过术前在宫颈与阴道连接水平（3点，9点）左右两侧组织分别钳夹。经过试验，结果资料表明，改良后宫颈电环切除术有以下优势：①止血效果好。根据宫颈的解剖特点，由于两侧钳夹宫颈，暂时阻断血供，减少血流，明显比在宫颈锥切术前在宫颈3点和9点缝扎子宫动脉下行支[4]或宫颈注射肾上腺与生理盐水的混合液预防宫颈出血[5]。笔者认为术前缝扎存在操作困难，且有可能在手术过程中切断缝线。宫颈注射肾上腺素，起效时间短，止血不确切，肾上腺素有药物禁忌症，使患者血压升高，心率加快。②操作方便，术野清晰；手术时间明显缩短。首先，钳夹宫颈方法简单，在狭窄的手术空间里，两把鼠齿钳经阴道窥器两叶间隙牵引，而不是直接经阴道外口,左右牵引地暴露宫颈，暴露术野，特别是宫颈位置较深或肥胖，阴道壁松弛等难暴露的，通过鼠齿钳的牵引，使手术操作变得更加容易。其次两把钳固定于手术铺巾，可单人操作，精简人员。
在改良宫颈锥切术组，术后随访发现患者阴道流黄水时间缩短及量减少，但因数据统计困难，未能统计，但由此笔者认为可能与在手术过程中出血少，出血点明确，用点状电凝而不是大片烧灼锥切创面，明显减少大片脱痂时的渗液。术后笔者提倡宫颈创面塞碘仿纱，因碘仿有消毒、防腐、除臭，预防感染，有效预防术后创面出血[6]。
术中出血多少与锥体面积的大小有一定的关系[7]。美国阴道镜检查及子宫颈病理学会(ASC-cP)2在2006年CIN处理指南中推荐活检证实CIN II．CIN 11有效治疗要求移行带区的全部切除，而不只是病变的移除。另一项方面的有研究认为，部分患者的病变部位在宫颈管，切除的面积足够才能避免残留及复发，进而避免对严重病变治疗不足。切除的面积越大，边缘越近官颈与阴道交界处，越容易出血 。要切除面积足够大且深，术中出血多是难以避免的，出血多影响手术视野.术前估计切除锥体体积大的患者，特别是年轻需保留生育功能的CIN-3及宫颈癌IA1期患者做好预防出血的措施及切除足够的范围是很重要的。改良宫颈锥切术可有效减少术中血，以利切除足够范围。
通过改良术式与传统术式的比较表明，改良宫颈锥切术式简便易行，减少术中出血，缩短手术时间，减轻了患者的痛苦，值得临床推广。
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参考文献
[1] 石少权,郝丽娟，姜芳芳，等.改良宫颈锥切除术的临床效果研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2013,29(1):56-58.
[2] 左欣，杨慧云．宫颈锥切术在诊断宫颈上皮内瘤样病变及早期宫颈癌中的价值[J].中国妇产科临床杂志，2009，10(2)：102．
[3] 谭伟坚,赵雅绯.改良式宫颈电环切除术在诊治宫颈病变中的疗效观察[J].中国医师杂志，2010,12(8):1-3.
[4] 赵峻，吴呜，谭先杰，等.改良普通电刀宫颈锥形切除术210例临床分析[J].实用妇产科杂志，2009（6）：360-363.
[5] 关鑫.垂体后叶素联合碘仿在宫颈锥切术中的应用[J].中国医药指南，2013（10）：260-261.
[6] 郭瑞英，侯玉兰，许兴桂．官颈锥切术和冷刀宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤样病变的疗效比较[J].实用临床杂志，2009，10(5)：83-84．
[7] 邵毅，董瑞英.宫颈锥切术的临床应用[J].现代妇产科进展，2013，22（5）：426-428.
（收稿日期：2014-01-18）