罗运平涂运珍赵丽：梅州市大埔县妇幼保健院广东梅州514000
疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩176例临床分析
罗运平涂运珍赵丽
VAGINAL DELIVERY OF SECONDARY PREGNANCY OF SCARRED UTERUS: A CLINICAL ANALYSIS OF 176 CASES
LUO Yunping, TU Yunzhen, ZHAO Li
【摘要】目的
探讨如何合理选择瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式，以降低剖宫产率、孕产妇及围产儿死亡率，进一步提高产科医疗质量。方法
回顾性分析176例剖宫产后再次妊娠孕妇进行阴道试产的临床资料，探讨其分娩结局及母婴并发症情况。结果
阴道试产176例，成功150例，试产成功率85.22%，26例中途改行剖宫产，其中9例胎儿出现胎头俯屈，8例胎儿出现宫内窘迫，5例前次分娩未进入产程而行剖宫产本次试产失败，2例考虑先兆子宫破裂（出现子宫下段压痛），2例因无法耐受宫缩的疼痛后转为剖宫产。结论疤痕子宫不能作为剖宫产的指征，对剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠者加强孕期管理，仔细评估，合理选择分娩方式，对具备阴道分娩条件者应鼓励孕妇阴道试产，对降低剖宫产率和减少剖宫产并发症有着重大意义，但需严密观察产程，有利于减少对母婴损伤。
【关键词】疤痕子宫再次妊娠阴道分娩回顾性分析
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.032
有研究对9个亚洲地区国家或地区的孕妇生产方式进行调查，结果显示亚洲国家的平均剖宫产率为27%，而在中国剖宫产率则高达46.2%［1］。剖宫产率的急速上升，随之而来的是疤痕子宫再次妊娠发生率的上升，而其相关问题也相应增加。如剖宫产术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题目前仍存在诸多争议，其对于降低剖宫产率和减少再次手术并发症具有重要的意义。剖宫产后再次妊娠孕妇如何正确选择分娩方式已经成为目前妇产科领域的重点研究的课题，课题组对2012年1月~2015年1月176例剖宫产后再次妊娠孕妇于我院产科进行阴道试产的情况进行了回顾性分析，结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2012年1月~2015年1月共有6023例孕妇在我院住院分娩，其中剖宫产后再次妊娠者1260例，占同期分娩者20.91%，年龄22~38岁，平均年龄（30±1.3）岁，孕周36～41周,平均孕周(39.0±0.7)周，再次妊娠分娩时间处于前次剖宫产术后1.5～8.0年,其中>2年1 193例,≤2年67例。
1.2方法
1.2.1阴道试产的适应症及排除标准进行阴道试产前应充分了解患者前次剖宫产详细情况（前次剖宫产时间、术式、宫腔感染史等），对于此次妊娠则予以B超、心电图检查等产科检查。适应症：①只有1次剖宫产史，原切口无异常裂伤或延长。②无胎盘前置、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、重度子痫前期等剖宫产指征。③自前次剖宫产后，无再次子宫损伤史,如子宫肌瘤剔除术等。④本次妊娠中胎儿胎位正常，无绝对及相对头盆不称现象。⑤孕妇自己愿意进行阴道试产。⑥本次妊娠没有出现其它内科疾病及妊娠并发症,子宫切口疤痕厚度>3 mm,预估胎儿体重＜3 500 g。排除标准：①剖宫产的指征（出现胎盘前置、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、重度子痫前期等）仍然存在。②前次剖宫产切口出现过术后感染及愈合不佳。③孕妇有子宫破裂史。④预产期距离前次剖宫产时间不满2年。⑤剖宫产史达到有两次及两次以上者。⑥本次妊娠合并严重的内科疾病或出现产科合并症。⑦子宫切口疤痕厚度＜3 mm ⑧阴道试产失败或出现子宫破裂先兆。⑨多胎妊娠或胎盘附着于子宫疤痕。⑩本人及家属要求施行剖宫产。
1.2.2试产过程及要求由有经验的产科医生及负责护士进行全程观察护理，做好紧急施行剖宫产的术前准备（包括输血准备），密切观察阴道试产的进程（宫缩、胎儿、宫口、先露下降）及胎儿胎心的变化情况，必要时行阴道助产。一旦出现紧急情况（如子宫破裂，重度子痫前期，胎儿宫内窘迫等），则马上施行剖宫产。试产后应当及时检查宫腔是否完整，子宫内壁有无破损，特别应当关注原有疤痕有无裂开。
1.3统计学方法数据统计采用 spss13.0软件进行分析。计量指标以±s表示。采用t检验进行各指标组间比较，计数资料的显著性检验采用?2检验，p＜0.05 判为差异有显著性。
2结果
1 260例剖宫产后再妊娠妇女，选择择期行剖宫产1 084例，选择阴道试产176例，其中成功阴道分娩150例，试产成功率达85.22%；产程中出现急症剖宫产有26例。其中因胎头俯屈及旋转不良致滞产9例,胎儿宫内窘迫8例,5例前次分娩未进入产程而行剖宫产本次试产失败，考虑先兆子宫破裂2例,不能耐受宫缩疼痛后自行要求改行剖宫产2例。没有出现产后出血及新生儿重度窒息等情况，无不良事件发生。
3讨论
近年来，随着剖宫产技术的成熟，我国剖宫产率大幅升高，而关于剖宫产引起的母婴并发症的报道却日渐增多，而阴道分娩则具有许多剖宫产所不具备的益处，其可减少由于再次剖宫产的所带来的各种母婴并发症，同时能有效避免不必要的医疗资源浪费，减轻孕妇的经济负担。故如何降低剖宫产率已经成为妇产科急需解决的课题。“一次剖宫产，终生剖宫产”是妇产科的经典论断，施行剖宫产后再次妊娠时能否选择阴道分娩还
是只能继续选择剖宫产成为产科一直以来争论激烈的一个问题，妇产科同仁们主要的担忧在于疤痕子宫是否能够承受住阴道试产时所产生的巨大宫腔内压力。随着妇产科医疗技术水平的日益提高，剖宫产后再次妊娠阴道分娩的人数正在逐渐增多，妇产科医生已经不再拘泥于“一次剖宫产，终生剖宫产”这一临床格言。曾有研究报道我国疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩的成功率为60%~80%［2］，本组资料统计为85.22%，与之相近。
通过本研究，我们认为只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证，就应当提倡剖宫产后再次妊娠选择阴道分娩。当然，并非所有有剖宫产史孕妇均可以选择阴道分娩，应当严格把控其适应症，避免盲目进行阴道试产所带来的种种可能的不良后果。要积极追查孕妇前次剖宫产的手术指征，并检查排除本次妊娠时孕妇有无出现新的并发症，除对孕妇及胎儿行常规检查外，还要了解上次剖宫产的切口方式，瘢痕愈合情况及子宫下段厚度等，现将我院剖宫产后再妊娠经阴道分娩的处理经验总结如下：
①前次剖宫术后2~3年为疤痕子宫再次妊娠的最佳时机，此时子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状态。而在此之后，子宫疤痕肌肉化的程度会逐渐减弱，最终疤痕组织将失去弹性，原有结构消失。故剖宫产术后2~3年是子宫切口愈合也是疤痕子宫再次妊娠的最佳时期［3］。此外产妇的年龄对试产有影响，产妇年龄越大,试产成功率越低。
②试产前应准确评价子宫疤痕的愈合情况［4］，超声可评估疤痕厚度≥3 mm及愈合程度，子宫各层次回声均匀连续则提示疤痕愈合情况良好，具备试产条件。若疤痕厚度≤3 mm或在B超下观察到胎脂强光点或强光斑，则提示先兆子宫破裂，应立即施行剖宫产。
③适当使用缩宫素是安全及有效的。关于在疤痕子宫阴道试产过程中缩宫素能否使用存在诸多争议，有些学者认为，在疤痕子宫的阴道试产中应当禁止使用缩宫素，也有不同意见认为缩宫素并非不可使用而是应当慎用。本研究中有63例产妇使用了催产素，没有发生不良事件，故我们认为在适当情况下使用缩宫素是安全有效的，关键在于严格把握缩宫素的使用指征及方法。使用时从小剂量起用，控制滴速，使用过程中注意观察孕妇的血压、呼吸、脉搏等生命体征及宫缩的频率及强度、子宫的形态。如出现异常时则立即停止滴注缩宫素并采取相应措施，确保母婴安全。
综上所述，对于有剖宫产史的孕妇，再次妊娠时如要进行阴道试产，一般应提前2周左右入院待产，入院后完善产科相关临床和实验室的检查，达到阴道试产指征后可行阴道试产。试产需由有经验的产科医生和护士进行全程的陪护和观察，有条件的医院还应该进行胎儿心电监护，试产前做好剖宫产的各项准备事宜［5］，以备不时之需。瘢痕子宫妊娠施行阴道分娩具有一定的风险，应当严格把握其适应证和禁忌证，在严密观察的条件下进行阴道试产,可避免再次手术给患者带来的不必要的创伤和痛苦，同时又避免了盲目进行剖宫产的危险。
［1］蒋小亚,陈晓云.10年剖宫产率及指征分析［Ｊ］.中国妇幼保健,2004,19(2):54-55.
［2］杨洪波,李晶,陈杜平,等.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨［Ｊ］.实用妇产科杂志，2004，20（5）:273-274.
［3］韩志安,韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分娩方式的选择［Ｊ］.现代妇产科进展，1999，8（4）：981-982.
［4］吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学［M］.天津：天津科技翻译出版公司，2000，265.
［5］李婷.瘢痕子宫再次妊娠238例分娩方式剖析［Ｊ］.临床误诊误治,2007,20(12):45-46.