摘 要：目的：探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺处渗血的原因及护理对策。方法：对2018年1月-2018年6月某市某三甲血液净化中心动静脉内瘘维持性血液透析患者100例渗血次数及原因进行统计分析归类，以及结合临床实践和查阅文献资料制定相应的改进措施和护理对策。结果：导致维持性血液透析患者动静脉内瘘发生渗血的原因是多方面的，其中护理人员穿刺技术和胶布固定是居前两位的因素。结论：加强透析护士穿刺的规范化培训及透析过程中的巡视，以提高动静脉内瘘穿刺技术及动静脉内瘘针的有效固定，减少渗血概率，切实提高透析效果。
关键词：维持性血液透析 动静脉内瘘穿刺 针眼渗血
在血液透析过程中，好的血管通路应当保障此次透析血量充足，可长时间为患者进行血液透析，避免在透析过程中引发并发症。与其他血管通路相比，动静脉内瘘的安全系数更高，且能够为患者长久使用，适用于需要长期进行血液透析的患者[1]。需要长期进行血液透析的患者频率约为2～3次/周，每1次动静脉内瘘穿刺需要2针，长期反复穿刺导致相应穿刺的孔径较大，以及使用抗凝剂、穿刺技术不正确等多种因素导致穿刺处出现渗血的问题。一旦在穿刺中出现渗血的问题，不仅仅会导致患者面临更大的痛苦，还有可能会感染其他并发症，减少维持性血液透析患者的动静脉内瘘使用寿命。因此，笔者查阅了大量的文献资料，结合临床试验，探讨分析血液透析患者在动静脉内瘘穿刺时渗血的原因，并从原因出发提出了预防和护理的对策，希望能够减少穿刺渗血的现象，减轻为血液透析患者带来的痛苦，以供实践参考。
临床资料
2018年1月～2018年6月某市某三甲血液净化中心动静脉内瘘维持性血液透析患者100例，其中男66例，女34例；年龄(58.1±2.6)岁；慢性肾小球肾炎69例，慢性肾盂肾炎5例，高血压肾病15例，糖尿病肾病10例，其他1例。共进行动静脉内瘘穿刺7 800次，发生动静脉内瘘穿刺针眼渗血59例，其中区域穿刺法10例，扣眼穿刺法5例，凝血功能及抗凝药物使用3例，护理人员穿刺技术20例，动静脉内瘘静脉回路压力高4例，胶布固定原因17例，总渗血发生率0.75%。
动静脉内瘘穿刺针眼渗血原因分析
区域穿刺法的应用：区域穿刺法因穿刺时患者疼痛较轻，穿刺难度低，粗大的穿刺针在局部长期反复穿刺，造成局部血管壁的损伤，增生的结缔组织取代了穿刺处的皮肤，因此皮肤处的针孔缺乏愈合能力和弹性，导致穿刺过程中针眼极易出现渗血问题。
扣眼穿刺法的应用：研究显示[2]与传统的绳梯穿刺法比较，使用扣眼穿刺法，渗血发生率明显降低。扣眼穿刺针眼发生渗血的原因，一般是隧道口过大，或者进针时损伤隧道周围组织引起出血，或是扣眼去除结痂时损伤。
凝血功能异常及抗凝药物的使用：血透患者常存在凝血功能异常，而又因多种原因凝血功能未得到及时监测。普通肝素目前在临床应用广泛，使用抗凝药物会影响血小板的功能，长期使用有增加出血的危险，可引发动静脉内瘘穿刺针眼渗血。
护理人员穿刺技术：护理人员穿刺时未能一针见血，在穿刺处反复进退，易导致穿刺针眼渗血。
动静脉内瘘静脉回路压力过高：患者静脉回路进针未到位，造成静脉回路压力过大及渗血。患者侧向动静脉内瘘肢体，压迫动静脉内瘘血管，使血管内压增高，造成穿刺针眼处渗血。以及患者中心静脉狭窄造成回路不畅，静脉回路压力过高，易造成静脉针眼渗血。
胶布固定：未能及时有效固定胶布，导致患者的针柄出现了滑落和松动的现象，穿刺针无法紧紧贴合患者的皮肤，致穿刺针眼处渗血。
动静脉内瘘穿刺处渗血的护理对策
采用绳梯式穿刺法：不可在同一区域内连续穿刺或定点穿刺，需要轮流更换穿刺的部位。一般情况下，可以以上下交替的方式沿着动静脉内瘘穿刺，穿刺点和穿刺点之间的距离一般在1 cm左右。需要在穿刺之前做好规划，均匀使用所有的动静脉内瘘，避免在同一个点多次穿刺减弱患者血管壁的受损弹性，形成硬结瘢痕，减少针眼渗血[3]。
采用扣眼穿刺法：对于穿刺点有限的血管采用扣眼穿刺，此方法渗血概率明显低于绳梯式穿刺及区域穿刺[4]，扣眼穿刺时要按原隧道轻轻捻针，切勿用力及强行进针损伤隧道及周围组织引起出血。
合理制定抗凝方案及使用抗凝剂：定期监测凝血功能，使用抗凝剂透析前应了解患者有无出血倾向(如皮下瘀血、牙龈出血、前次透析后出血情况等)及前次透析采用的抗凝剂及抗凝效果来选择合适的抗凝药物和剂量。
提高护理人员的技术：提高护理人员对动静脉内瘘穿刺技术的重要性认识，穿刺前认真评估患者血管情况，选择合适穿刺点，如遇到疑难血管，可借助超声定位技术进行穿刺，力求进针做到一针见血，避免反复进针造成血管损伤及渗血。
避免静脉回路压力过高：提高穿刺技术，密切及时关注静脉回路压力，有异常及时处理，由于进针不到位的原因，应在停泵的条件下保证针头在静脉内至少0.5 cm。在血液透析过程中使患者保持平卧位，防止压迫瘘侧肢体，床上活动、翻身时，避免牵拉、触碰穿刺针引起穿刺针眼处渗血。动静脉内瘘患者双侧肢体温度及手臂围度相差明显，应及时就诊，如有中心静脉狭窄，应及时就诊及处理。
胶布固定及巡视：3M胶布固定到位，第一根胶布固定在针柄处，第二根胶布固定在针眼处，第三根胶布固定在针柄后2～3 cm处。透析过程中密切观察加强巡视，一旦发生异常及时处理。
健康宣教：告知患者注意保护瘘侧肢体，避开针眼，局部给予肝素钠乳膏、喜辽妥外擦，预防穿刺处瘢痕形成，软化血管，适当捏握橡皮球锻炼，加强瘘侧肢体血液循环，增加血管弹性。
正确的拔针方法：在拔针时，应慢慢以与血管纵轴平行的方式向外拔针，当针头快离开血管壁时，则需要快速取出针头，“先慢后快”，因皮下组织神经末梢丰富，如果在即将拔针前就将纱布按压在针眼上，针尖及针梗对组织易造成机械性损伤，拔针时应先拔针后按压，采用竖压法，减少组织的损伤，利于血管的修复。
血液透析穿刺点渗血的处理：(1)无菌创可贴止血法：针对穿刺针眼处轻度渗血，适用此方法，给予渗血处局部消毒，将无菌创可贴平整紧密贴合于穿刺针眼处，在穿刺点上方放置折叠成小方块的无菌纱块，并固定好胶布。(2)明胶海绵纱块压迫法：使用无菌剪刀裁剪一块4 cm2的正方形明胶海绵，将其覆盖在已经进行局部消毒的针眼处，随后再用无菌纱块折叠而成的方块放置在患者的穿刺点，并用胶布固定该纱布[5]。(3)调整穿刺针位置：当穿刺并未充分进针时，操作者需要首先局部消毒渗血处，随后再沿着血管方向进针，确保针头充分进针，有效贴合于血管，随后操作者应以胶布固定针头，做好止血处理。(4)云南白药止血法：在渗血处消毒后，在其上均匀撒上云南白药粉，并采用无菌棉球覆盖在撒药处，用胶布固定棉球。相关研究表明，云南白药能够促进血小板的聚集作用，从而刺激血液加快凝结速度，达到较好的止血效果[6]。(5)无菌线绳止血法：先松开固定穿刺针的胶布敷贴，随后对渗血处进行无菌碘伏棉签的消毒处理，随后取无菌纱块，抽取4～6根纱线，使其拧成1股棉线，将棉线从钢针下缘沿穿刺点慢慢穿出，再向穿刺点上方拉直并两边对称，将纱线交叉向上勒紧，力度以不再渗血为宜，然后用胶布固定纱线，无菌棉球覆盖穿刺点，胶布加压固定针眼[7-8]。
结语
目前国内约95%维持性血液透析患者均使用动静脉内瘘作为理想的血管通路，因为其具有可以反复穿刺、再循环率低、血流量充足、感染机会少、与其他血管通路相比较并发症少等优点[9]。如果维持性血液透析患者的动静脉内瘘穿刺针眼出现渗血问题，为了减轻患者的痛苦，避免感染，需要采取有效措施消毒止血。这是因为一旦出现渗血的状况，不仅仅会影响患者的透析效果，为患者带来巨大苦痛，还有可能导致患者出现贫血。为了保障患者的动静脉内瘘可长期使用，需要采取恰当的穿刺技术保护动静脉内瘘。在血液透析过程中，操作者必须采取正确穿刺方法，避免区域式反复穿刺；提高穿刺技术，穿刺做到一针见血；根据患者情况正确有效使用抗凝剂；血透过程中加强巡视；给予患者正确卧位；血透结束拔针时，采用正确方法，减少组织损伤；做好患者健康宣教，保护瘘侧肢体，避免外伤，适当锻炼等；尽可能地做到防范于未然，将导致穿刺针眼渗血的危险因素降至最低，从而减轻患者痛苦，促使有效、充分的血液透析，以提高患者透析质量。
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