李鹤 王凤英 许利辉 宋青凤 李良业
河南省洛阳正骨医院ICU，河南洛阳 471002
[摘要] 中心静脉导管是人工建立的非常重要的血管通路，在临床上被广泛应用于血流动力学监测、肠外营养支持及静脉给药和补液等。虽然中心静脉导管在临床工作中起着非常大的作用，但中心静脉导管置管后的最常见并发症-导管相关性感染（CRI）不仅影响着中心静脉导管的临床作用，甚至将危及到患者的生命。该文就中心静脉导管感染的预防管理以及控制对策进行探讨。
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关键词 ] 感染；中心静脉；导管；预防
[中图分类号]R472 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0141-02
中心静脉导管目前在临床上被广泛应用于静脉营养支持、中心静脉压测定和血液动力学检测等，尤其在重症监护病房（ICU）中心静脉导管更是被普遍运用[1]。虽然中心静脉导管具有很多优点，但其常见并发症-导管相关性感染（CRI）也日益增多，CRI不仅增加了患者的痛苦和住院医疗费用，而且还严重影响了患者的生活质量[2]。该文结合该院的临床实际，探讨了中心静脉导管感染因素及防治对策，现报道如下。
1 中心静脉导管感染的定义及诊断标准
中心静脉导管相关感染是指发生在导管置入部位、以及腔隙和隧道等局部或全身的感染。其中局部感染占中心静脉导管相关感染的大多数。对于中心静脉导管相关感染的诊断由于临床上部分患者的症状不明显，例如仅有20%~30%的导管感染患者有局部皮肤红、肿和化脓等症状，因此对于CRI的诊断较困难。目前，大多数的医疗单位均采用以下的诊断标准，即患者符合以下4条之一可诊断发生中心静脉导管感染：①沿导管的皮下走形部位发生非外在因素导致的疼痛、弥漫性红斑；②静脉穿刺处有脓液排出或出现以弥漫性红斑为表现的蜂窝组织炎；③血管介入性操作后，患者如无其他原因发热体温＞３８ ℃、感到局部压痛。④导管内血培养阳性，且与外周血培养为同一细菌。
2 中心静脉导管感染的现状
随着科技的进步，中心静脉导管的材料和置管技术均取得了不小的进步，因此，中心静脉导管感染的发生率较前有所下降，但中心静脉导管感染仍很常见。在美国，每年医院内与中心静脉导管有关的感染约为18万例，而在ICU病房，与中心静脉导管相关的血流感染位居院内感染的第三位。在该院中心静脉导管感染发生率也较高，于2011年3月—2014年4月对在该院行中心静脉导管置管的88例患者做过一项研究，发现共有13例发生导管相关性感染，感染率为14.77％。中心静脉导管感染可以引起感染性心内膜炎及化脓性血栓性静脉炎等严重后果，不仅增加了患者的住院费用，还对其生活质量产生了不良影响。目前，临床医生对中心静脉导管感染的防控还未引起足够的重视，在中心静脉导管的置入方法、中心静脉导管置入后的护理等方面均有待加强。
3 中心静脉导管感染预防管理与控制的对策分析
3.1 针对引起中心静脉导管相关感染的高危因素及原因进行预防管理
目前，中心静脉导管相关感染被认为与宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用均有密切关系。大量的研究认为，穿刺位部皮肤寄生菌沿导管表面侵入血液，导管轴的污染等均是最常见的原因[3]。在上述对88例中心静脉置管患者的研究中，对超声引导下的静脉穿刺与传统的盲穿进行了比较，结果表明：超声引导下的静脉穿刺不仅可靠性和安全性更高，而且导管感染发生的比率更低，同时，一次穿刺置管成功患者感染率明显也显著低于多次穿刺置管成功的患者。究其原因考虑超声引导下的静脉穿刺一次穿刺成功率较高，而盲穿一次成功率较低，长须多次反复穿刺，这样会造成血管严重受损，极易引发静脉感染。不同部位的中心静脉导管置管比较发现锁骨下静脉穿刺置管的感染比例显著低于颈内静脉与股静脉，考虑原因主要为[4]：①颈内静脉和股静脉置管导管头端容易活动，增加了体表微生物被带入血管穿刺口的危险；②锁骨下固定较颈内静脉和股静脉置管牢固，固定和换药均较容易，污染可能性较小。有研究表明导管感染与植入时间呈正相关，这是因为导管植入24~48 h导管内可出现纤维蛋白沉积，为微生物提供了良好的培养基并保护病原微生物免受宿主吞噬细胞和抗生素破坏，这与我们的研究相一致[5-6]。另外，在该研究中我们发现双腔导管发生感染的几率要显著大于单腔导管，这是由于双腔导管通路较单腔多，医务人员操作的机会也相对增多，因此接头感染的概率增加。在该研究中，中心静脉导管感染与穿刺方法、穿刺次数、导管留置时间、导管留置部位、导管种类等均密切相关。因此对于预防和管理中心静脉导管感染，应积极采取针对上述原因的措施。具体措施如下：①尽量避免盲穿而采用超声定位引导下进行穿刺，穿刺者应进行培训，充分掌握局部解剖和超声知识，争取一次性穿刺成功，避免多次反复穿刺；②根据患者的实际病情选择合适的穿刺部位，颈内静脉、锁骨静脉和股静脉各有优缺点，锁骨下静脉穿刺具位置较固定、穿刺成功率高、感染概率小，可以尽量选用。③尽量减少双腔导管的应用比例，挑选组织相容性好和优质光滑的单腔导管，避免感染发生。④注意操作时要严格按照无菌原则进行，防止皮肤细菌由导管进入血液。
3.2 中心静脉导管感染控制的对策分析
中心静脉导管感染除了针对相关感染的高危因素及原因进行预防管理以外，也可以采用以下中心静脉导管感染控制对策：①应注意皮肤的消毒方法及导管的护理，碘伏、洗必泰等可作为皮肤消毒和清洁导管外露部分的标准消毒剂。每天消毒导管周围皮肤及导管外露部位可预防导管感染的发生。但对插管部位涂抗生素软膏的作用尚存在争论。②导管部位的敷料覆盖能限制皮肤部位的微生物生长及菌落增生。以往无菌纱布和胶带是惟一的敷料，但近年来出现的新型火棉胶敷料可释放银离子，已被用来抑制细菌生长而无需使用抗微生物药物。③有研究表明，隧道式插管的导管相关脓毒血症明显低于非隧道式插管，因此，必要时可建立导管隧道以减少中心静脉导管菌落增生。
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（收稿日期：2014-10-18）