黎逢弟 陈其欣 练国香 梁红梅
摘要目的：探讨经外周置入中心静脉导管（PICC）置管时预防导管异位入颈内静脉的有效方法。方法：将2012年10月~2014年3月我院160例行PICC置管患者随机等分为对照组和试验组，对照组采用常规的患者上肢外展与躯干呈90°体位，当导管头端到达肩部时采用偏头法；试验组送管前对导管进行塑形、当导管头端送至肩峰时再采用举臂贴头体位。置管后比较导管异位入颈内静脉的发生率。结果：试验组导管异位入颈内静脉的发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：在PICC置管时采用对导管塑形和举臂贴头法能明显降低导管异位入颈内静脉的发生率，值得临床推广应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 经外周置入中心静脉导管；导管异位；颈内静脉
作者单位：526040高要市广东省肇庆市高要人民医院肿瘤科
黎逢弟：女，本科，副主任护师
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.005
The improvement method of preventing PICC catheter heterotopia into the internal jugular vein
LI Feng-di，CHEN Qi-xin，LIAN Guo-xiang，et al
（Gaoyao People′s Hospital of Zhaoqing City Guangdong Province，Gaoyao526040）
AbstractObjective：To explore the effective method of preventing tube ectopic into the internal jugular vein for Peripherally inserted central catheters (PICC).
Methods：160 patients with PICC were randomly divided into the control group and experimental group，80 cases of each group.In the control group，a position of 90° abduction was adopted between upper limb and the trunk，when the catheter tip reached the shoulders，the patients were turned over with their heads to the side.While in the experimental group，the catheter was shaping before intubation，and the patients raise their arms and close the heads to the upper limbs when the catheter tip reached the shoulders.After catheter，the comparison was made with the incidence of catheter ectopic.
Results：The incidence of catheter heterotopia in experimental group was significantly lower than that of the control group (P<0.05).
Conclusion：It can reduce the incidence of heterotopia into the internal jugular vein catheter with shaping the catheter before intubation，and raise the patients′ arms and close their heads to the upper limbs when the catheter tip reached the shoulders.It is worthy of clinical application.
Key wordsPeripherally inserted central catheter；Catheter heterotopia；Internal jugular vein
化疗是治疗肿瘤的重要手段之一。经外周置入中心静脉导管（PICC）为化疗提供了安全的输注管道，但在PICC置管时，容易发生导管异位。据报道导管异位的发生率为 6.63%～24.6%，其中颈内静脉的异位为3.31%～12.3%［1］，而临床工作中在非B超引导下置管，颈内静脉异位的发生率比报道数据要高。2013年1月至今，我们对PICC置管的方法进行了改进，明显降低了导管异位入颈内静脉的发生率，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择我院2012年10月～2014年3月行PICC置管160例患者为研究对象，男89例，女71例。年龄27～63岁，平均年龄49.2岁。乳腺癌67例，肺癌30例，胃癌29例，结肠癌27例，鼻咽癌3例，淋巴瘤2例，骨髓瘤2例。经贵要静脉穿刺置管101例，正中静脉42例，头静脉17例。入组标准：经上肢浅静脉（贵要静脉、正中静脉、头静脉）穿刺者。排除标准：经B超引导下穿刺者，上腔静脉压迫综合征患者，乳腺癌术后术侧穿刺患者，颈部疾患、意识不清或无法配合偏头法者。将患者随机等分为对照组和试验组，两组患者在性别、年龄、疾病等方面的比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法两组均选相同厂家提供的4F成人瓣膜式PICC导管，该导管的正面标识有刻度，背面没有标识刻度，其瓣膜开口在导管的背面，瓣膜的前段为导管的头端，瓣膜的后段为导丝的头端。两组的操作者条件：（1）接受过正规的PICC专题培训。（2）取得广东省护理学会置管认证资格。（3）既往进行过60例以上PICC置管操作。（4）护师以上职称。
1.2.1对照组置管方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作流程进行。患者取平卧位，穿刺时及送导管时均保存穿刺侧上肢外展与躯干呈90°，当导管头端进入肩部时，由助手协助患者采取偏头法，即患者的头转向穿刺一侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉，将导管送到预测的长度。
1.2.2试验组置管方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作流程进行。患者取平卧位，穿刺时穿刺侧上肢外展与躯干呈90°，并进行以下改进：（1）除了测量上臂围和预计置管长度外，还要测量穿刺点至肩峰的长度。（2）建立最大无菌区域： 消毒范围较常规扩大，包括整个上肢，铺无菌巾范围
包括肩下。（3）对导管塑形。进行导管预冲后，用左手示指和拇指固定导管前端5 cm刻度处，右手示指在导管的正面、拇指放在导管的背面，相当于瓣膜后导丝的头端2~3 cm处，使导丝头端向导管背面弯下，然后再用生理盐水浸泡导管。（4）举臂贴头。当导管头端送至肩峰长度时，由助手握住患者的腕部，嘱患者配合将上肢上举，使上肢与躯干成平行，再把患者头部靠近上肢，使耳朵紧贴上臂，在助手移动患者上肢时，操作者须固定好导管，并在无菌区内操作，然后操作者将导管送到预测的长度，恢复至穿刺时的位置。
1.3评价指标两组患者置管后均进行胸部X线检查确认导管头端的位置，胸部X线结果显示导管头端不在上腔静脉内，而进入颈内静脉即为导管异位入颈内静脉，统计两组导管异位入颈内静脉的情况。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
3.1导管异位的原因PICC导管异位是指置管后拍摄胸片示导管头端不在上腔静脉，而进入颈内静脉等其他血管或心脏其他部位［2］。PICC导管异位入颈内静脉的原因：与穿刺血管的选择、患者血管的个体差异、送管时患者的体位、 穿刺者的操作经验和静脉的解剖特点有关。文献报道［3］，导管异位与患者体位配合不佳，达不到有效阻断颈内静脉有关。另一方面，颈内静脉的解剖特点为导管误入提供了有利条件。锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉），汇合处称为静脉角，左侧颈静脉角为81.5°，右侧颈静脉角为79.4°［4］。当导管送至静脉角时，有进入颈内静脉的可能。
3.2导管异位的后果PICC导管头端的位置直接影响到化疗的持续性。导管异位入颈内静脉后不及时正位或正位不成功，可导致颅内神经损伤、静脉炎、静脉血栓等并发症的发生［5］。导管异位入颈内静脉，不但增加了患者的痛苦，而且降低了患者对护士的信任度，增加了操作者的心理压力。在进行导管正位时，不断调整导管位置可对血管造成机械性刺激和损伤，引起机械性静脉炎的发生，导管未到达上腔静脉，也容易发生化学性静脉炎的发生［6］。
3.3预防导管异位的方法置管静脉的选择原则：首选贵要静脉，次选肘正中，最后选头静脉；而左右上肢，应首选右侧，再选左侧。采用指压颈内静脉阻断法，能降低导管异位入颈内静脉［7］。但指压时容易刺激颈静脉窦，引起患者不适，操作者手法不熟练时未能达到预期目的。传统的方法是，当导管头端送至肩部时，采用“偏头法”来阻止导管进入颈内静脉，采用传统的体外送管，导管异位入颈内静脉的发生率仍高。据张红等［8］报道，72.73%的导管异位发生在颈内静脉。因此，在PICC置管过程中，主要是预防导管异位入颈内静脉。本研究中，试验组在送导管前对导管进行塑形，使导丝顺势向下，当导管头端送至肩峰时，再采用举臂贴头体位，其目的是使锁骨下静脉与颈内静脉形成较小的锐角，而加大了锁骨下静脉与头臂静脉的角度、形成较大的钝角，使导管更容易进入头臂静脉，最终顺利到达上腔静脉。结果显示，试验组导管异位入颈内静脉的发生率为3.75%，明显低于对照组13.75%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。在PICC置管时采用对导管塑形和举臂贴头法能明显降低导管异位入颈内静脉的发生率，值得临床推广应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］何明霞.PICC导管误入颈内静脉的预防和正位的相关研究［J］.医药前沿，2013（29）：47-48.
［2］赵锐祎，谢彩琴，曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策［J］.中华护理杂志，2009，44(6)：526-528.
［3］王春兰，张美英，张婉萍，等.PICC导管异位颈内静脉的复位方法改进［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：560-561.
［4］张朝佑.人体解剖学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2009：883-884.
［5］王岩，乙苏北，康娜，等.1例PICC导管2次异位的护理［J］.护理研究，2008，22(5B)：1292.
［6］石英，李艳华，易健华，等.PICC导管异位的预防与正位处理研究进展［J］.护理学报，2012，19（2A）：21-24.
［7］付艳枝，戴德兰，张海霞，等.指压式颈内静脉阻断法在PICC置管时的应用［J］.护士进修杂志，2011，26(4)：348-349.
［8］张红，马淑玲，董静，等.PICC置管导管异位的发生情况及相关因素分析［J］.护理管理杂志，2011，11（3）：203-204.
（收稿日期：2014-04-27）
（本文编辑冯晓倩）