管玉珍 马玉陵 仲怀凤 张一明
摘要目的：探讨脑电双频指数（BIS）监测在Stanford A型夹层动脉瘤术后机械通气患者镇静中的应用。方法：选取2012年1月~2014年1月我科收治的20例成人StanfordA型夹层动脉瘤术后机械通气患者，采用丙泊酚维持镇静，记录镇静过程中Ramsay评分1~6分时分别对应的BIS值，就BIS值与Ramsay评分进行相关性分析。同时对护士进行镇静问卷调查。结果：BIS值与对应的Ramsay评分呈显著负相关（r=-0.887，P<0.001）。镇静程度越深，Ramsay评分越高，BIS的数值越低。绝大多数护士认可BIS监测在镇静护理中的作用。结论：StanfordA型夹层动脉瘤术后机械通气患者采用丙泊酚维持镇静，与Ramsay评分相比，利用BIS值来评价其镇静相关情况比较客观，同时可以明显减轻护士的工作量。
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关键词 ：脑电双频指数；镇静；Ramsay评分；机械通气doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.021
作者单位：210029南京市江苏省南京医科大学第一附属医院胸心外科
管玉珍：女，本科，副主任护师，护士长
通讯作者：张一明，女，本科，副主任护师
急性Stanford A型夹层动脉瘤是一种发病急骤、进展迅速、病情凶险的心脏大血管疾病，紧急手术后入住重症监护病房（ICU）需行机械通气。而低氧血症、神经精神系统功能损害依然是Stanford A型夹层动脉瘤术后的主要并发症［1］，其镇静治疗已经成为一种常规的重要治疗手段。如何保持这类危重症患者处于最舒适和安全的镇静状态，这是镇静治疗和护理的重点和难点，也是医护人员共同的目标。过去大多采用Ramsay评分评价镇静深度，但客观性较差。近年来研究显示脑电双频指数（BIS）能迅速反应大脑皮质功能状况，被认为是评估意识状态及镇静深度最为敏感、准确的客观指标［2］。本研究通过对Stanford A型夹层动脉瘤术后镇静患者治疗过程中BIS监测值的观察，探讨其临床意义和护理方法。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2012年1月~2014年1月收治的因急性Stanford A型夹层动脉瘤术后需行有创机械通气超过24 h的成人患者20例为研究对象，男12例，女8例。年龄18~70岁。排除重症颅脑损伤、严重血流动力学不稳定，即使用多巴胺>15 μg/（kg·min），或多巴胺<15 μg/（kg·min）合用去甲肾上腺素。
1.2方法患者入ICU后接呼吸机辅助呼吸。常规进行心率、心律、血压、中心静脉压及经皮血氧饱和度监测。当患者睁眼，躁动/人机对抗动作时（GCS评分≥12分），开始遵医嘱镇静治疗：丙泊酚负荷量1~3 mg/kg静脉注射，注射时间30~60 s，继而以0.5~4 mg/（kg·h）持续静脉泵入，同时根据患者镇静深度调整药物的剂量。BIS监测：将BIS的4个电极片放置位置为前额中心，鼻根上5 cm，太阳穴区（眼角和发线之间），眉弓平行上部。确定电极片的位置后，应紧密按压1 min，以保证电极片与皮肤紧密接触［3］。连接电极传感器与BIS模块后，显示数值和波形，记录信号指数指标（SQI在50%~100%）、肌电活动（EMG≤55 dB）时的BIS值，记录时避开吸痰、翻身、采血等刺激动作。由于镇静评估主要由护士进行，在此期间同时对本科室责任护士采用镇静问卷调查。
1.3观察指标（1）镇静评估工具。Ramsay镇静评分量表［4］，记录镇静过程中Ramsay评分1~6分时分别对应的BIS值，所有患者的理想镇静目标维持在Ramsay评分2~4分。（2）统计护士进行镇静问卷调查的有关结果。科室共有20名责任护士，发放了20份调查问卷，回收20份，回收有效率100%。
1.4统计学处理采用spss 20.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，BIS与Ramsay评分的相关性用Spearman′s等级相关进行分析，检验水准α=0.05。
2结果
2.1患者镇静效果良好镇静过程中除有2例患者在使用丙泊酚负荷量时，出现血压下降（MAP较基础下降15%，在加快补液速度后血压恢复正常）外，均无烦躁、意外拔管等现象发生。
2.2Ramsay评分与BIS的变化（表1）
表1显示，经Spearman′s等级相关分析显示BIS值与Ramsay评分呈显著负相关，即Ramsay评分越高，镇静程度越深，BIS的数值越低，说明BIS与Ramsay评分有较好的负相关性。
2.2镇静问卷调查全部护士倾向应用直观镇静的治疗方案进行治疗，而不是依靠主观经验：80％（16/20）的护士认为，与Ramsay评分相比，BIS可以明显减少工作量；55％（11/20）的护士倾向应用BIS作为调整镇静药物的评价工具，从而便于对镇静药物剂量的调整。
3讨论
Stanford A型夹层动脉瘤因手术复杂、深低温停循环，主动脉阻断时间长等因素，容易造成术后低氧血症及精神症状，需要较长时间的机械通气治疗。GCS和Ramsay镇静评分为传统意识状态评分，被广泛应用于临床。但该评分是通过患者对声音、疼痛等外界刺激的反应作出判断，容易受评价者的主观因素和各项操作与治疗的影响，客观性和可靠性受到一定的影响［5］。BIS是将脑电图的功率和频率经双频分析作出的混合信息，拟合成一个最佳数字，用0~100表示，由小到大反应镇静深度和大脑清醒程度。近年来将BIS开始应用于麻醉深度监测、ICU镇静深度监测及脑损伤程度预后评估，随着分数减低，镇静抑制程度逐渐加深［2］。
表1结果显示，BIS值与Ramsay评分有很好的负相关性（r=-0.887，P<0.001）。在BIS值的指导下可以数字化控制患者镇静深度，既可以避免镇静不足，也可避免镇静过度。有研究认为，以BIS值60来区分镇静充分和镇静过度，提倡BIS值在接近60时是减少镇静药的剂量，减少药物的花费和复苏的时间［6］。本研究示，Ramsay评分为6分时，BIS数值极低为（39.00±6.14），与此研究相一致。由此笔者认为BIS值低于60可以作为镇静过度的一个判断标准。而镇静深度维持在Ramsay评分在2~4分，BIS值在60~80之间较为合适。
BIS监测除受麻醉、镇静因素影响外，还受患者抽动、咳嗽及护理吸痰等操作影响。当BIS监护仪屏幕上出现宽条的干扰磁波，可在BIS设置里将滤波器开通；BIS监测时病室温度24~26 ℃，湿度50%~55%，避免温湿度影响电极的黏附及肌电干扰；粘贴前用75%的酒精使皮肤清洁脱脂并待干，使粘贴牢固，定时检查BIS电极片位置和固定情况，保持患者额头干燥，防止出汗和油脂影响监测。当电极与皮肤不接触，BIS会出现红色提示，此时重新连接电极，或检查传感器与皮肤的接触情况，可紧按电极5 s再进行监测，如中途不显示数值，可在电极上涂抹少量藕合剂，以促进信号传导；使用除颤仪时，BIS传感器不能放在除颤仪电极衬垫之间的位置［7］。在此基础上，控制信号指数指标（SQI在50%~100%）、肌电活动（EMG≤55 dB）时的BIS值，同时记录时避开了吸痰、翻身、采血等刺激动作，保证了BIS监测的准确性。
主观的Ramsay评分系半定量指标，判断时要呼唤患者，对气管插管不耐受者是一个不良刺激，此外这类评价系统无法进行连续监测，且反复评价将增加护士的工作量。而BIS监测可避免反复刺激患者，并能对镇静深度进行量化，减少了对患者不必要的生理刺激，降低意外拔管风险，减少了护士工作量。本研究在对临床护士关于镇静治疗的问卷调查结果也提示，BIS较Ramsay更易被护理人员所接受。本组有2例患者在使用丙泊酚负荷量时，出现血压下降，通过加快补液速度后血压恢复正常，提示在镇静过程中护士应密切监测患者的心率、心律、血压、中心静脉压，注意药物注射的速度和剂量，根据患者镇静效果和血流动力学变化调整给药速度。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-27）
（本文编辑 冯晓倩）