汤爱红 金卫凤
摘要目的：探讨急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)在主动脉球囊反搏（IABP）辅助下行经皮冠脉介入治疗(PCI)患者的护理要点。方法：选择23例AMI合并CS在IABP辅助下行急诊PCI的患者，加强IABP应用期间的病情观察、导管护理及抗凝治疗护理，落实并发症的观察护理。结果：20例患者血流动力学稳定，顺利脱机。3例老年患者因合并多脏器功能衰竭分别于术后第1，3，5天死亡。IABP应用期间发生并发症4例，其中消化道出血1例，穿刺部位渗血及小血肿各1例，肺部感染1例。未出现脑出血、下肢缺血或栓塞、球囊破裂等严重并发症。结论：IABP应用过程中应加强监测，认真落实各项护理措施，能确保IABP安全有效实施，最大限度地发挥IABP的功能，预防或减少并发症，使重危患者度过难关。
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关键词 急性心肌梗死；主动脉球囊反搏术；心源性休克；经皮冠脉介入
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.012
急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）的发生率为5%~10%，其病死率高达80%~100%［1］。虽然经皮冠脉介入治疗(PCI)能持续完全开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流，保护心脏功能，但对于存在血流动力学障碍的患者，其手术的风险将大大增加。主动脉球囊反搏术（IABP）作为改善左室功能的辅助治疗方式，可在短时间内改善CS的血流动力学异常，有利于CS患者的病情稳定［2］，与稳定型血管重建相结合，明显增加高危冠心病患者在血管重建术中的安全系数和成功率，并使术后闭塞率下降［3］。但由于IABP术后存在一定的并发症，因此细致全面的护理尤为重要。我院心内科2011年1月~2013年7月对23例AMI合并CS患者在IABP支持下行急诊PCI，效果满意，现将护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组确诊为AMI合并CS，在IABP支持下行急诊PCI的患者23例。男15例，女8例。年龄43~79岁，平均（65.5±9.8）岁。其中ST段抬高型心肌梗死20例，非ST段抬高型心肌梗死3例。广泛前壁心梗13例，下壁心梗7例，下壁+右室心梗3例。患者入院时均有不同程度烦躁、皮肤湿冷、心动过速、收缩压＜90 mmHg等循环功能障碍的表现。心功能Killip Ⅲ级9例，Killip Ⅳ级14例。
1.2方法在DSA工作环境下，采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉，根据患者身高选择合适的球囊反搏导管，在X线透视下将IABP导管球囊留置于左锁骨下动脉开口下方2 cm处和肾动脉开口上方的降主动脉内，球囊导管的另一端与主动脉球囊反搏机连接，采用心电图触发模式，同时根据患者主动脉内压力波形，随时调整反搏时相，使患者保持良好的主动脉内血流动力压。IABP术后监测患者血压、心率，观察神志、尿量等血流动力学指标并落实各项护理措施。当患者血流动力学指标基本满意，各项生命体征指标平稳，无异常心源性症状，逐渐减少多巴胺用量；血流动力学未受到明显影响时，逐步递减反搏频率，由1∶1（1个心动周期：1次气囊充气）逐渐递减为1∶8，如果患者生命体征平稳，拔除球囊反搏导管。
2结果
23例患者均顺利植入IABP，行急诊PCI后入CCU监护治疗。IABP应用时间为5～122 h，平均（70.8±28.4）h。20例患者血流动力学稳定，顺利脱机；3例老年患者因合并多脏器功能衰竭分别于术后第1，3，5天死亡。IABP应用过程中，出现消化道出血1例，穿刺部位渗血及小血肿各1例，肺部感染1例。未出现脑出血、下肢缺血或栓塞、球囊破裂等严重并发症。
3护理
3.1严密观察病情，重视患者主诉术后严密观察患者神志、生命体征、有无胸闷胸痛情况。常规每小时作12导联心电图检查，连续4 h，了解心电图动态演变和有无再灌注性心律失常。认真倾听患者主诉，若出现胸闷不适、心悸、血压下降等，及时报告医师。本研究中4例出现频发室早并短阵室速，予胺碘酮后得到控制，确保患者的安全及IABP的正常运转。
3.2持续心电监护，严密监测血流动力学改变，保持最佳反搏效果IABP多采用心电图触发模式。应选择R波振幅清楚的导联为监护导联，并固定好心电图电极片，防止电极片脱落发生反搏终止。窦性心律在80~110次/min反搏效果最佳［4］，心动过速（心率＞150次/min）、心动过缓（心率＜50次/min）、室颤等均可影响球囊反搏效果甚至停搏。因此，护理中要特别注意心电图的变化，及早发现异常。严密监测IABP显示屏中反搏压、反搏波形、主动脉收缩压、舒张压、平均压等，做好详细记录；观察患者神志、呼吸变化及外周循环情况，记录每小时的尿量，准确判断反搏效果。根据收缩压、舒张压、心率、尿量等决定输液量和多巴胺的用量。
3.3管路护理反搏期间患者绝对卧床休息，取平卧位或低坡卧位，头部抬高＜30°。导管以宽胶布沿大腿纵向固定，穿刺侧肢体伸直制动，避免屈曲，并用约束带适当固定于床尾，协助患者翻身时幅度不宜过大，注意保护好导管，防止导管移位、打折及球囊压迫左锁骨下动脉或肾动脉。观察导管外露部位刻度做好标记，并做好交班记录。密切观察左桡动脉搏动情况及左上肢皮肤颜色、温度，留置导尿准确记录每小时尿量，如发现异常及时报告医师。
3.4抗凝治疗护理反搏期间IABP管道应用肝素盐水（生理盐水500 ml+肝素钠6250 U置入加压袋内，压力保持在300 mmHg）,每30 min冲洗测压管道1次，以免血栓形成，注意严格无菌操作，每小时检查穿刺局部有无出血、血肿及有无栓塞征象。
3.5并发症的观察及护理
3.5.1出血及血肿由于穿刺引起的血管损伤、气囊机械性刺激及应用肝素等，可发生出血倾向。注意观察穿刺处有无渗血、血肿及瘀斑，若出现局部血肿，标记血肿范围，以观察有无活动性出血；注意皮肤黏膜有无出血点，观察呕吐物、排泄物颜色及咳嗽排痰情况，并注意神志、瞳孔、肢体活动、语言交流及血压变化等，有异常及时报告医师。建议患者清洁口腔时使用软毛牙刷刷牙或漱口；避免挖鼻或用力擤鼻。每天遵医嘱抽取血标本，监测血常规、凝血功能，了解血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及出凝血时间，如有明显改变及时报告医师。拔管后穿刺点压迫止血后加压包扎24 h，并用1 kg的沙袋压迫6～8 h。本组患者中出现消化道出血1例，经禁食、制酸、保护胃黏膜治疗后出血停止；穿刺部位渗血、血肿各1例，经局部加压包扎后停止。
3.5.2下肢缺血或栓塞引起IABP术后下肢缺血的主要原因是血栓形成，造成下肢动脉栓塞的原因是术后抗凝不当、IABP停搏时间过长、下肢活动受限等导致股动脉内血栓形成，可出现双下肢疼痛、麻木、苍白或水肿等缺血或坏死的表现。针对这些原因做好针对性的预防。定时冲管，仪器停止工作时要迅速查明原因，避免停搏过久（＞30 min）而导致对循环的影响或血栓形成；拔除IABP导管时应让少量血液从穿刺口处喷出，以冲出可能存在的血栓栓子，防止血栓沉积于股动脉内。同时协助并鼓励患者进行肢体的主被动运动，每小时观察患者足背动脉搏动情况，确定搏动处，在皮肤上做好标记，注意观察皮肤的温度、颜色和患者自我感觉情况，做好记录，如发现肢体皮温降低、发绀或苍白、足背动脉搏动消失、肢体胀痛等，应立即通知医师配合进行必要的抗凝、溶栓等处理。
3.5.3感染IABP为侵入性治疗，加之患者病情危重，机体抵抗力下降等，感染是常见并发症之一，表现为穿刺局部红、肿、化脓，严重者出现败血症。严格无菌操作至关重要。每天更换穿刺处敷料，保持敷料清洁干燥，如有渗血及时更换，注意观察局部有无红肿或脓性分泌物。加强基础护理，监测体温变化，关注患者血常规、C-反应蛋白等感染性指标的情况，如果发现感染征象，及时通知医师采血做血液细菌培养，以指导合理使用抗生素。术后遵医嘱预防性应用抗生素可控制其发生。本研究中1例患者术后48 h出现发热，胸部X片提示肺部感染，经抗感染治疗4 d后体温正常。
3.5.4球囊破裂为较少见的并发症，但也是严重的并发症。发生的原因与球囊扩张时压在钙化的主动脉壁上有关，也与导管型号的选择有关。主要表现为充气管道内有血液反流，血液进入球囊形成血凝块，导致IABP运转异常及拔管困难，球囊破裂后可导致氦气栓塞。因此置管前应根据患者的身高选择合适的气囊导管（一般身高≥185 cm者选择50 ml的气囊，165～184 cm者选择40 ml的气囊，＜165 cm者选择34 ml的气囊），仔细检查球囊是否漏气；置管时动作轻柔，防止尖锐物触及球囊；术后严密观察反搏泵的工作情况及管道内有无血液回流，当球囊漏气达5 ml时，反搏泵会发出报警停止工作，反搏波形消失。一旦发现球囊破裂，应立即采取头低足高位，头部降低30°，防止氦气栓进入脑部形成栓塞，并立即通知医师及时处置。本组患者未出现球囊破裂现象。
3.6心理护理AMI患者多有濒死感，PCI术后入CCU持续心电监护、IABP的应用及多种药物持续泵入、限制活动、无家属陪护等，患者易产生紧张、恐惧和焦虑等不良心理。护士应主动关心患者，倾听患者主述，及时了解心理状态并予疏导，同时告知患者IABP治疗的目的及安全性，以减轻患者恐惧、焦虑情绪，积极配合治疗。
3.7拔管护理患者血流动力学稳定后，多巴胺用量<5 μg/（kg·min）,且依赖性小，减药后血流动力学影响小；如果平均动脉压>80 mmHg，尿量>1 ml/（kg·min）,四肢温暖，末梢循环好，逐渐减少反搏次数［5］，将反搏比例由1∶1逐渐改至1∶8，观察30 min，生命体征仍平稳即可拔除球囊导管。拔管前停用肝素抗凝4～6 h，ACT降至200 s以下时拔管。拔管时应让少量血液从穿刺口处喷出，以冲出可能存在的血栓栓子。拔管后压迫穿刺部位20～30 min，再用绷带加压包扎，沙袋压迫4～6 h，嘱患肢制动12 h，卧床24 h，确保完全止血，同时观察下肢血运情况并监测血流动力学变化。
4小结
IABP在AMI合并CS中的应用效果已在很多的临床实践中得到证实，其通过有效的增加冠脉灌注，改善左室功能，为CS患者进行血运重建赢得了治疗时间并提供了必要的保障，提高了患者的生存率，两者联用进一步改善患者的预后。但IABP所带来的并发症危害并不亚于疾病本身，因此，护理人员应熟练掌握IABP的使用原理、报警系统提示，加强术后监测，认真落实各项护理措施，预防或减少并发症，确保IABP安全有效实施，提高治疗效果。
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参考文献
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（收稿日期：2013-10-22）
（本文编辑崔兰英）