田华 张力文
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.085
坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenosum，PG）是一种少见的破坏性坏死性、非感染性的皮肤溃疡，属于血管炎性疾病。坏疽性脓皮病的病因和发病机制不明，可能和患者免疫力低下或异常有关［1］。其典型皮损起初为无菌性丘疹、脓疱、水泡或结节，很快发展成疖肿样损害，中心发生坏死，且坏死灶迅速增大，形成坏死性和黏液弄脓性溃疡，并且皮损早期和进展期疼痛和触痛十分明显，与皮损大小不成正比［2］。目前，该病的治疗主要首选糖皮质激素，必要时联合免疫抑制剂、抗微生物制剂等［3］。该病治疗时间长，皮肤愈合缓慢，其护理显得极其重要。我科于2014年1月收治1名坏疽性脓皮病患者，经治疗和护理，患者好转出院。现将报道如下。
1病例介绍
患者女，21岁，因全身出现不同程度的溃疡于2014年1月16日入院。患者1个月前，不明原因出现口腔溃疡，继而全身出现大小不等、程度不同的皮肤溃烂面，并伴有强烈的疼痛感，部分溃烂面有脓液。入院时患者皮损有3处，表现为：第1处，左小腿外侧有2个直径约0.5 cm大小的脓疱，基底周围发红，未破溃。第2处，右手第一掌骨处有3 cm×3 cm大小的脓疱，中心有一小破口，整个脓疱内部发黑。第3处，
作者单位：621000绵阳市四川省绵阳市第三人民医院内三科
田华：女，本科，主管护师
左臀部有10 cm×10 cm大小的溃烂面，全层皮肤破损，深达肌肉层，表面凹凸不平，呈蜂窝状，最深的地方距表皮约1 cm，表面有脓性和血性分泌物。血常规检查：WBC 9.88×109/L，C反应蛋白92.24 mg/L。T 38.3 ℃，P 131次/min，R 20次/min，BP 104/74 mmHg。患者入院后，积极给予抗感染、糖皮质激素等治疗，根据不同皮损情况予以换药处理，经过21 d的治疗和护理，患者皮损明显好转出院。
2方法
2.1皮损评估评估患者皮损情况，根据皮损的不同部位、创面情况和恢复情况，分别采取不同的换药方式和敷料类型。
2.2皮损处理方法（1）第1处皮损是全身皮损最轻的情况。该处皮损位于小腿外侧弧形处，且未发生皮肤破损。对该处皮损使用磺胺嘧啶银外擦，每日1次［4］。（2）第2处皮损位于右手第一掌骨处，创面基底成弧形，脓疱表面有破口。故每日用生理盐水清创，然后使用磺胺嘧啶银外擦。第3天，脓疱自行破裂，脓液流出，全层皮肤缺损，创面基底暴露，深达皮下组织，成褐色，有脓性分泌物，继续给予生理盐水清创，使用磺胺嘧啶银外擦，表面使用创面大小的油纱覆盖，再用无菌纱布包扎。根据创面渗液情况1~2 d按以上方法换药1次，每日换药前用康复新液浸湿纱布。第7天，创面无渗液，基底成粉红色。停止使用磺胺嘧啶银外擦，改用浸透康复新液的纱布覆盖创面［5］。康复新液敷料上面覆盖一层油纱，外面再用无菌纱布包扎好。每日揭开油纱用康复新液将康复新液纱布浸透，每日3次，每日更换康复新液纱布1次。（3）第3处皮损是程度最重的情况，位于平整的左臀部。根据该处皮损的特点，每日用生理盐水清创后，选用纳米银敷料覆盖创面，表面使用创面大小的油纱覆盖，再用无菌纱布包扎。每日换药前仍用康复新液浸湿纱布。第3天，创面分泌物明显减少，继续每天按目前的方式换药。第10天，创面无脓性分泌物，有少许血性分泌物，创面呈粉红色，凹凸不平的表面变浅。停止使用纳米银，改用浸透康复新液的2层纱布覆盖创面。康复新液敷料上面仍覆盖一层油纱，外面再用无菌纱布包扎好。每日揭开油纱用康复新液将康复新液纱布浸透，每日3次。每日更换康复新液纱布1次。
3护理
3.1皮损观察由于患者的3处皮损程度不一、位置不同，在治疗过程中的恢复也不一样，对不同的皮损处的治疗和护理是有针对性地进行的。因此对皮损的观察很重要，每天需要观察皮损的不同表现和恢复情况，来决定合适的换药方式和频率。定期测量皮损的大小并做好记录。
3.2敷料的选择患者的皮损换药时选择的敷料很关键，合适的敷料对患者皮损的恢复起着决定性的作用。坏疽性脓皮病的皮损在未能及时干预治疗前都伴有感染，根据患者皮损情况，对于未发生皮肤破溃的第1，2处皮损选择磺胺嘧啶银膏药，利于涂擦，而且磺胺嘧啶银会在脓疱表面形成一层膜，保护该处皮损。因此，无需将形成的保护膜擦拭掉。对于皮肤发生大面积深度的第3处皮损，由于此处创面呈蜂窝状，药膏容易残留，换药时不利于清创及增加换药时候的疼痛感，因此选择银离子敷料。而坏疽性脓皮病皮损恢复期，则必须选择促进组织生长和创面修复的材料，结合患者的经济情况，在恢复期选择康复新液来促进皮损修复。
3.3疼痛护理患者的疼痛感明显，特别是在左臀处皮损的换药时，患者疼痛剧烈。由于磺胺嘧啶银及纳米银容易与皮肤发生粘连，换药前先使用康复新液浸湿纱布，以免在揭开纱布时加重患者的疼痛感。另外，磺胺嘧啶银及纳米银容易和外面覆盖的纱布粘连，故在两者间使用油纱隔离，换药时纱布就很容易揭下来。每次换药时动作均要轻柔，不可硬行将敷料撕下来。
3.4饮食护理患者的皮损多，而且皮损面积大，易导致机体蛋白质和营养物质的丢失，且皮损的恢复对营养的需求大，因此，在饮食方面，指导患者进食高热量、高蛋白质、高维生素的食物，如蛋类、鱼类、牛奶、蔬菜、水果等。同时，还根据患者的需求，制定营养食谱，让患者按食谱配餐，科学进食，增加营养摄入，为皮损恢复提供所需的营养物质。
3.5心理护理患者为女性，患病时间长，整个皮损对患者的心理影响很大。患者入院时情绪低落、易怒，不太配合治疗，医护人员根据其心理特点，做好疏导工作，特别是其责任护士，每天和患者沟通，讲解治疗方案和取得的效果，使患者树立治疗信心，最终患者积极配合治疗和护理。
4结果
第1处皮损在治疗第3天，脓疱变小，基底周围发红的皮肤转变成正常皮肤颜色；7 d后，脓疱结痂脱落；第2处皮损在治疗第12天，创面变小，约2 cm×2 cm，有肉芽组织生长，呈肉红色；第20天，创面愈合，干燥结痂。第3处皮损第20天，创面变小，约6 cm×8 cm，表面呈肉红色，表面平整，创面边缘有皮肤组织向创面中心生长。第40天患者臀部皮损愈合。
5小结
坏疽性脓皮病是一种相对少见的疾病，该病病程很长，治疗效果缓慢。对患者的身心影响很大，特别是皮损护理难度很大，我科收治的该患者的皮损处很多，而且程度不同。根据不同的部位的皮损程度，针对性地分别给予不同的护理措施后取得了很好的治疗效果。发生皮肤破损后，多数会伴有感染，使用银离子处理创面，对控制和治疗创面的感染效果很好［6-7］。而银离子类型很多，根据创面不同的部位和程度选择合适的银离子会有助于创面的护理。坏疽性脓皮病的创面修复缓慢，在创面修复期，促进伤口组织生长很重要。本病例中选用了康复新液，效果好，比起其他生长因子价格便宜，适合患者的经济实力。由于康复新液是液体，故将康复新液浸透在纱布上贴于患者创面，每天3次用康复新液浸透纱布可以起持续作用，外面覆盖的油纱能够延缓康复新液的挥发。为减轻患者的疼痛，使用油纱和换药前浸湿纱布很关键，油纱可以保持创面的湿度，防止纱布和创面粘连，换药前用康复新液浸湿纱布，可以让纱布与创面自然分离，而减轻患者的疼痛。
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参考文献
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［6］陶白江，曾丁，孙可，等.应用系列疗法治疗难愈性创面的探讨［J］.中华损伤与修复杂志，2012，7(4)：393-395.
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（收稿日期：2014-04-19）
（本文编辑冯晓倩）