张文艳 吴大勇 边艳珠 胡玉敬 魏强 李金付
摘要目的：探讨不同部位静脉血管对99mTc-DTPA肾动态显像弹丸注射质量的影响。方法：选择2012年1~4月、2012年5~8月、2012年9~12月我院行肾动态显像时分别在手背静脉、腕部静脉、肘部静脉注射显影剂，静脉穿刺成功，注射部位无显像剂漏出的380例患者。比较手背部组（129例）、腕部组（134例）、肘部组（117例）弹丸式注射的成功率，探讨血流灌注图质量。结果：3组弹丸式注射成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。成功者血流灌注图可见腹主动脉区放射性浓聚影，腹主动脉ROI时间-放射性曲线高尖放射峰；失败者血流灌注图像腹主动脉区未见放射性浓聚影，腹主动脉ROI时间-放射性曲线未形成放射峰，曲线先升高后呈平台样缓慢上升。结论：腕部及手背部静脉可进行99mTc-DTPA肾动态显像弹丸注射，当肘部静脉适合穿刺时，仍以肘部静脉注射为首选。
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关键词 ：放射性核素显像；99m锝二乙三胺五醋酸；静脉；弹丸注射
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.078
99mTc-DTPA肾动态显像是目前临床常用的评价肾脏滤过功能的检查方法［1］。利用显像剂弹丸式注射和快速动态连续采集图像，能观察两肾的血流灌注情况［2］。显像剂弹丸注射质量直接影响肾动态显像对血流灌注及滤过功能的评价［3］。《核医学临床技术操作规范》建议选取粗大、表浅、穿刺容易、回心路径相对较短的肘静脉弹丸式注射显像剂［4］。但实际工作中，很多原因（如肥胖、慢性肾功能衰竭、糖尿病等患者），均可导致肘静脉不能注射显像剂，需选择管径较细、回心路径较长的周围静脉。本研究前瞻性分析手背、腕部与肘部3个不同部位静脉血管弹丸式注射的质量，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集2012年1~12月我院行肾动态显像需注射显影剂患者405例，于2012年1~4月、2012年5~8月、2012年9~12月分别行手背静脉、腕部静脉、肘部静脉注射显影剂，静脉穿刺成功，注射部位无显像剂漏出者380例。其中手背组129例，男69例，女60例；年龄19～73岁，中位年龄46岁。腕部组134例，男65例，女69例；年龄17～69岁，中位年龄50岁。肘部组117例，男54例，女63例；年龄21～66岁，中位年龄44岁。3组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2仪器与方法
1.2.1仪器与药物美国GE公司Discovery NM/CT 670型SPECT仪；99mTcO4-由北京原子高科股份有限公司提供；喷替酸盐（二乙三胺五醋酸，DTPA）冻干品药盒由北京师宏药物研制中心提供。
1.2.299mTc-DTPA标记99mTc-DTPA标记参照药盒说明书，将99mTcO4-淋洗液注入DTPA药盒，震荡摇匀，室温下静置10 min，99mTc-DTPA放射性纯度＞95%为合格。
1.2.3弹丸注射方法患者衣袖要宽松，由从事核医学护理工作12年穿刺技术娴熟的护师进行操作。选择1周内无穿刺的静脉，扎橡胶止血带，以能容纳示指为宜，采用1 ml注射器抽取99mTc-DTPA 0.3～0.5 ml，回抽血量不超过0.1 ml。穿刺成功后，松开止血带，推注显像剂。注射完毕，嘱患者抬高手臂、压好棉签，避免显像剂由注射部位漏出。
1.2.4显像方法SPECT仪配低能高分辨准直器，矩阵：64×64，能峰140 keV，放大1倍，窗宽20%。99mTc-DTPA注射剂量为每人185 Mbq。检查前30 min患者饮水500 ml，检查前排空膀胱。将注射器置于托架，测量注射器放射性计数。患者平卧，双肾及膀胱均在探头显像范围内，显像过程中不移动体位。静脉弹丸注射显像剂后，即刻开始采集。前1 min为血流灌注显像，2 s/帧，共30帧。后20 min为肾动态显像，1 min/帧，共20帧。测量注射器内残留的放射性计数，探头下观察注射部位有无显像剂漏出。
1.3弹丸注射质量分析由主治医师以上职称的医师按双盲原则分析图像。在血流灌注图像右肾上极水平腹主动脉勾画感兴趣区（ROI），得到腹主动脉ROI时间-放射性计数曲线，横轴为时间（s），纵轴为放射性计数率（counts/s）。根据腹主动脉放射峰的形态，评价弹丸注射质量。弹丸成功：曲线能形成一个高耸放射峰，放射峰过后曲线逐渐下降；弹丸失败：无放射峰形成，曲线早期升高后呈平台状延伸，或曲线呈持续上升［5］。
1.4统计学处理应用spss 17.0统计学软件进行分析，3组患者弹丸注射成功率比较采用多样本率的χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.13组患者弹丸注射成功率比较（表1）
2.23组患者成像效果比较3组弹丸注射成功患者在集中的2～3帧血流灌注图像上可见腹主动脉区放射性浓聚影，腹主动脉ROI时间-放射性曲线高尖放射峰；失败患者腹主动脉区未观察到放射性浓聚影，腹主动脉ROI时间-放射性曲线未形成放射峰，曲线先升高后呈平台样缓慢上升。
3讨论
99mTc-DTPA肾动态显像对肾脏血流灌注及GFR的评价受许多因素影响，其中弹丸注射质量是关键的影响因素之一［6］。弹丸是指将注射药物以尽可能小的体积快速注入静脉［7］，在一定时间内药物不被血流稀释，在血液循环中相对集中整体移动，可随脏器血流灌注到达靶器官。肾动态显像时，99mTc-DTPA经肾动脉进入肾脏的量与肾脏血流灌注量成正比，通过核医学显像仪器记录99mTc-DTPA灌注肾脏短暂过程的细节图像，勾画肾动脉以上水平腹主动脉的感兴趣区（ROI），得到ROI的时间-放射性计数曲线。当放射性的显像剂相对集中的流经腹主动脉感兴趣区时，ROI的曲线表现为高尖的放射峰［5］。当显像剂被血液稀释分散时，曲线呈平台样逐渐上升。
本研究3组患者注射成功率差异无统计学意义，成功患者腹主动脉ROI时间-放射性计数曲线均可见放射峰，即经腕部或手背静脉弹丸注射成功患者肾动态显像血流灌注图像，可看到在较短时间内腹主动脉区出现放射性浓聚影，表明显像剂相对集中流经腹主动脉。说明当患者肘部血管穿刺困难、24 h内双侧肘静脉有穿刺史、双侧肘部弹丸注射操作失败或其他不适合选择肘部静脉注射等情况时，可选择腕部或手背静脉注射。
笔者考虑各组弹丸注射失败的原因，可能与患者惧怕疼痛致使上肢肌肉紧绷导致静脉压力增加和静脉血流回心阻力增大有关，具体原因需进一步研究。
腕部及手背部静脉可进行99mTc-DTPA肾动态显像弹丸注射，但由于腕部及手背部静脉较细，静脉穿刺难度较大，当肘部静脉适合穿刺时，肘部静脉注射仍为首选。
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参考文献
［1］张文艳，吴大勇，边艳珠，等.护理干预在放射性核素肾动态显像检查患者中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9(13):79-81.
［2］雷蕾，张莉，杜涛.3种“弹丸”注射法在肾动态显像中的效果比较［J］.广东医学，2013，34（1）：106-107.
［3］杨宝军，李险峰，赵德善.弹丸注射质量与Gates法肾动态显像结果的关系［J］.山西医药杂志，2009，38（5上）:426-427.
［4］陈盛祖.核医学临床技术操作规范［M］.北京：人民军医出版社，2003:157-158.
［5］周前.中华影像医学影像核医学卷［M］.北京：人民卫生出版社，2002:208-210.
［6］张文艳，吴大勇，边艳珠，等.不同静脉注射方法对99mTc-DTPA肾动态显像弹丸注射质量的影响［J］.中国实用护理杂志,2013,29(34):4-7.
［7］李纬明，黄郁文，陈维安，等.不同注射方法的弹丸注射质量和剂量准确性的影响［J］.中国实用医药,2010,5(25):174-175.
（收稿日期：2013-12-25）
（本文编辑崔兰英）