胡菊华
摘要目的：探讨经皮冠状动脉介入（PCI）术中发生再灌注心律失常（RA）的影响因素与护理。方法：选择急性心肌梗死（AMI）并行PCI治疗的患者192例，其中109例患者在PCI术中发生RA。分析RA发生的可疑因素并纳入Logistic回归分析。结果：血糖>6.0 mmol/L、手术时间>1 h、动脉压力波形异常、病变血管血流TIMI 0级、发病至血管再通时间≤6 h、多支血管病变是RA发生的危险因素（均P<0.05）。结论：控制血糖水平，缩短手术时间，及时监测动脉压波形及相关病变血管情况是治疗AMI的关键。
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关键词 经皮冠状动脉介入治疗；再灌注心律失常；急性心肌梗死；影响因素
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.001
Factors and nursing of reperfusion arrhythmia in patients before and during PCI
HU Ju-hua
（Tongcheng county People′s Hospital,Xianning437400）
AbstractObjective:To investigate the factors and nursing of reperfusion arrhythmia (RA) before and during percutaneous coronary interventions (PCI).
Methods:192 patients with acute myocardial infarction (AMI) treated by PCI were collected for study.Suspicious factors were analyzed for RA patients and assessed by Logistic regression model.
Results:Glucose >6.0 mmol/L,operative time >1 h,abnormal arterial pressure waveform,lesions blood flow TIMI level-0,onset to recanalization time ≤6 h,multi-vessel disease were risk factors for the RA (P<0.05).
Conclusion:It is critical to treat AMI patients by controlling blood glucose,shortening operative time,timely monitoring arterial pressure waveform and related vascular lesions.
Key wordsPercutaneous coronary interventions;Reperfusion arrhythmia;Acute myocardial infarction;Factors
急性心肌梗死(AMI)是目前威胁人类健康的主要疾病之一［1，2］。近年来，随着经皮冠状动脉介入术(PCI)的日渐成熟， AMI由既往被动的静脉溶栓保守治疗逐步发展到主动的再灌注治疗，不仅及时挽救缺血心肌，缩小梗死范围，同时减少了并发症的发生［3］。再灌注心律失常（RA）是指缺血性心肌部分或全部恢复血流灌注的过程中所发生的心律失常，是PCI治疗的常见并发症，如不及时处理，会导致严重后果，影响AMI的治疗效果［4，5］。因此，及时发现并有效处理RA是PCI成功的关键。本文回顾性分析我院192例行PCI治疗AMI患者的临床资料，探讨PCI术前及术中影响RA发生的相关因素，并探讨有效的护理对策，为临床中预防与治疗RA提供方法依据。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年5月~2013年6月我院急诊外科收治的临床诊断为AMI并行PCI治疗的192例患者为研究对象，其中男138例，女54例。年龄40~74岁，平均（58.1±13.7）岁。行PCI治疗过程中109例术中发生RA，RA发病率为56.77%。排除标准：（1）非首次发生AMI的患者。（2）不愿接受PCI治疗或行PCI治疗失败的患者。（3）合并心力衰竭、肝肾疾病等严重并发症的患者。（4）中途出院，未能完成资料收集的患者。
1.2方法
1.2.1资料统计记录所有入选患者发生RA情况并收集RA发生的可疑术前因素及术中因素，对所有因素进行统计学分析，并将有差异性的影响因素纳入Logistic回归分析，确定PCI术前与术中发生RA的影响因素。术前因素统计包括年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟史、梗死前心绞痛、既往心脑血管病史及血糖水平。术中因素统计包括手术时间、动脉压力波形、病变血管血流TIMI分级、发病至血管再通时间、病变血管及病变血管数量。
1.2.2AMI诊断标准采用美国心脏病学会2000年制定的AMI诊断标准：（1）急性、严重胸痛≥20 min，且服用硝酸甘油无法缓解症状。（2）心电图显示持续异常Q波，或两个以上导联出现QS，时间超过24 h。（3）血清肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶检测超过正常值2倍。
1.2.3RA评估标准直接PCI术中指引导丝穿过闭塞处血管，经球囊扩张后冠状动脉得到再灌注时突然出现明显增多的、一过性的心律失常，即可诊断为RA。
1.3统计学处理应用spss 19.0进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05。
2结果
2.1PCI术前影响RA发生的相关因素对PCI术前资料进行统计分析显示，年龄越高、梗死前有心绞痛现象以及血糖值较低的患者术中发生RA的几率越小，差异有统计学意义（P<0.05）；而性别、BMI、吸烟史及是否患有心血管病对术中是否发生RA影响不大（P>0.05）。见表1。
2.2PCI术中影响RA发生的相关因素研究表明，手术时间长、动脉压力波形异常、TIMI等级低、血管再通时间短及病变血管数量多的患者发生RA的几率明显提高（P<0.05），而血管病变程度对RA发生率的影响无显著差异（P>0.05）。见表2。
2.3PCI治疗引起RA的多因素Logistic回归分析Logistic回归分析显示，年龄与RA的发生无明显相关性；而梗死前有心绞痛、血糖>6.0 mmol/L、手术时间>1 h、动脉压力波形异常、病变血管血流TIMI 0级、发病至血管再通时间≤6 h、多支血管病变均为行PCI治疗发生RA的相关因素，其中梗死前有心绞痛是RA的保护因素，与RA的发生率呈负相关（P<0.05），其余相关因素与RA的发生率呈正相关（P<0.05）。见表3。
3讨论
对于AMI患者来说，PCI治疗能迅速开通梗死相关血管（IRA），抑制心室重构，改善心室功能，达到心室再灌注，目前已成为治疗AMI的常规首选方法［6］。然而，开通IRA经常出现严重的RA，如处理不及时，甚至会导致患者的死亡。有研究表明［7］，行PCI治疗AMI，术中RA的发生率为50%~80%，这与本研究结果一致。探讨PCI术中发生RA的相关因素，并采取及时的护理对策，是治疗AMI患者成功与否的关键。
本研究提示，梗死前心绞痛是PCI术中发生RA的保护因素，这与高莹等研究结果一致［8］。这可能是由于梗死前心绞痛可减少AMI患者整体冠状动脉狭窄程度及病变累及血管数目，改善 IRA术前血流并减少冠状动脉支架植入术后急性支架内血栓及PCI术后再次心梗的发生。有资料显示［9］，血流动力学的改变会引发冠状动脉灌注压的改变，从而导致心律失常。动脉压力波形能够反映心肌收缩力、血管阻力、每搏输出量等对血流动力学的影响，而动脉压力波形的改变常在心律失常之前出现。因此，密切观察动脉压力变化并及时处理，能够有效避免RA的发生。研究证实［10］，短时间缺血后再灌注发生RA的几率远多于长时间缺血后再灌注。本研究显示，血糖>6.0 mmol/L、手术时间>1 h、动脉压力波形异常、病变血管血流TIMI 0级、发病至血管再通时间≤6 h以及多支血管病变对RA的发生存在正相关性，是导致RA发生的危险因素（P<0.05）。这与有关报道结果相一致［11，12］。控制AMI患者血糖水平，缩短手术时间并及时监测动脉压波形及相关病变血管情况，能有效减少术中RA的发生。
针对导致术中RA发生的因素，我们采取了以下护理对策，具体内容包括：（1）术前准备。对于AMI患者，术前护理人员应及时与其沟通，消除紧张与不安情绪，使患者能平静接受PCI治疗。充分做好术前准备：备好抢救药物及仪器，操作人员熟悉心导管护理技术及心脏复苏技术，并且掌握各种抢救设备的应用。（2）术中严密监测。在患者进入导管室行手术过程中，护理人员应高度重视心电图变化，特别是警惕心率、血压变化，备好利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物，并备好除颤仪，起搏器等抢救仪器，对异常情况能作出快速反应，主动进行处理。同时，在日常工作中对护理人员进行抢救培训，以保证术中发生突发心律失常情况时，护理人员能迅速配合医师进行相关抢救措施，提高抢救的成功率。（3）术中心理护理。护理人员主动询问患者有无不适，并及时给予心理指导，消除患者焦虑、恐惧情绪，避免因精神因素引起交感神经兴奋，减少心律失常的发生［13］。
综上所述，PCI治疗AMI患者术中发生RA的因素有很多种。术前及术中对各因素进行综合评价，正确预防和处理各种因素，减少再灌注损伤带来的危害，对减少心脏事件发生，提高患者的生存率，改善其预后及生活质量有着极其重要的意义。
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（收稿日期：2013-10-15）
（本文编辑 陈景景）