张琳 高源 邹洪
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.092
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是腹部最危重的疾病之一，死亡率高，导致死亡的原因主要有两方面，即SAP早期的多器官功能衰竭和SAP继发的胰周严重感染［1］。当胰周脓肿感染直接扩散到皮肤皮下脂肪层，引起急性蜂窝组织炎，局部组织开始会出现灼热感及压痛、水肿、红斑现象， 同时伴有发烧、畏寒、全身倦怠等症状，若不及时治疗处理，严重者可引发败血症导致死亡［2］。
1病例介绍
患者，女，45岁，主因中上腹部疼痛8 d于2012年9月3日入住我科，诊断为重症急性胰腺炎（SAP）合并胰周脓肿，给予超声引导下胰周脓肿穿刺置管引流术。9月23日，患者出现发热，体温波动在38.5~39.2 ℃之间，血白细胞数为12×109/L，给予胆道镜清创，并持续冲洗引流。9月25日，左侧2根PCD引流管引流出鲜红色液体约80 ml,考虑引流管周围组织小血管被感染浸润破裂，立即静脉给予止血药物、输血治疗及冰生理盐水250 ml加入去甲肾上腺素4~6 mg于引流管滴入等措施。10月3日患者管周出现脓液渗漏现象，脊柱两侧腰大肌处因胰周脓肿浸润腹壁后侧导致感染，出现10 cm×8 cm大小的皮肤红斑，局部有灼热感、水肿、皮温增高、疼痛等现象,考虑局部组织出现蜂窝组织炎，故给予呋喃西林溶液联合喜辽妥软膏局部湿敷，加强脓肿引流管道冲洗，保持管道有效引流，观察引流效果随时调整引流管冲洗方案，局部蜂窝组织炎逐渐得到控制，患者经过3个月的治疗护理痊愈出院。
2护理
2.1管道护理
2.1.1体位指导患者采取半卧位，一方面改善呼吸，另一方面尽量使腹腔内炎症局限。根据穿刺情况，指导患者多向脓肿较大的一侧翻身，可使引流更加充分［3］。
2.1.2定时挤捏引流管，保持有效引流患者腹部置入了3根PCD管道，均引流出脓性分泌物。密切观察患者引流管情况，每小时巡视、挤捏引流管1次，防止脓液堵塞引流管，造成引流不畅。该患者PCD置管期间未发生堵管现象。
2.1.3妥善固定引流管，防止非计划性拔管引流管外漏管口用缝线固定于皮肤上，采用10 cm×10 cm美皮康透明敷贴固定引流管。（1）从一侧边正中剪一个开口至中心位置。（2）根据引流管粗细在中心位置剪出一个圆弧形，然后从侧边开口套入引流管上。（3）轻轻按压敷贴，使之与皮肤之间无气泡粘贴。这样固定引流管比用常规纱布固定更牢固，也可以对引流管周围的渗液进行吸收，从而保护皮肤。该患者在住院期间，未发生非计划性拔管事件。
2.1.4密切观察引流液性质，准确记录出入量引流液的颜色和性质对患者病情的判断及制订诊疗方案有较强的指导意义［4］。患者置管20 d后出现高热不退，考虑胰周脓肿感染所致。给予胆道镜清创后，遵医嘱给予生理盐水1500 ml加甲硝唑200 ml冲洗PCD管道，冲洗出脓性絮状物；根据患者引流液的性状、颜色来调节腹腔冲洗的速度和量；持续冲管3 d后，当引流液由混浊、絮状物逐渐变得清亮，患者体温波动在37.1~37.8 ℃之间，血白细胞数降至11×109/L，立即报告医师，减慢冲管速度、减少冲管液量。经过连续7 d的引流管冲洗，患者体温、血常规恢复正常。当引流管引流出鲜红色液体约80 ml时,立即通知医师，立即静脉给予止血药物、输血治疗及生理盐水250 ml加入去甲肾上腺素4~6 mg引流管缓慢滴入，每2 h观察引流液颜色，10 h后患者引流液逐渐变成淡血性液体，停止冰生理盐水滴注，常规静脉给予止血药物，严密观察引流液性状，经过及时的观察与护理，该患者出血48 h后，成功止血。
2.2局部蜂窝组织炎皮肤护理通过对引流出的脓液做细菌培养，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g静脉滴注，2次/d。局部皮肤处理上先用生理盐水清洗，再给予喜辽妥软膏擦拭，待干后用5%呋喃西林溶液浸湿无菌纱布，给予患处湿敷，每次30 min，每日6次。3 d后患者皮肤灼热感及压痛减退，继续给予喜辽妥加呋喃西林湿敷每日3次，每次30 min，经过1周的治疗护理，患者皮肤水肿消退，红斑消失，蜂窝组织炎治愈。
2.3全面观察生命体征及各项指标体温及血象是重症急性胰腺炎患者重点监测内容之一，也是反应感染程度的重要指标之一。密切观察患者各项生命体征，特别是体温和血象；准确记录出入量及观察局部皮肤红肿消退情况以及疼痛缓解情况。
2.4高热护理给予绝对卧床休息，每4 h监测体温1次，遵医嘱给予药物及冰袋物理降温。物理降温时要注意防止皮肤冻伤，及时更换浸湿的被服；观察尿量和电解质变化，维持出入量平衡。
2.5心理护理患者病情反复，病程长，加上病痛的折磨，产生了消极、抵抗情绪，对于各种护理措施，不愿配合。在进行操作前后对患者给予耐心讲解，列举成功案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，建立良好的护患关系，使其积极配合治疗。
3小结
对于胰周脓肿并发蜂窝组织炎的患者引流管及周围皮肤护理是关键，该患者早期控制感染，保持有效引流和引流管周围皮肤护理是临床护理中的重点和难点，针对患者的特点，制定引流管周围管道及皮肤的护理方案，对于皮肤蜂窝组织炎给予静脉抗感染治疗辅助外用抗菌药物擦拭，定期评价治疗效果，调整治疗方案。在护理中护士严密观察病情，早期发现病情变化，早期处理，未造成更严重的并发症。该患者通过针对性的护理措施和积极护理干预，经过3个月治疗，治愈出院。
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参考文献
［1］汤礼军，汪涛，张炳印，等.胆道镜在重症急性胰腺炎治疗中的应用［J］.中国普通外科杂志,2009，18(9)：938-940.
［2］王天雄，姚一民，赵福胜.下肢深静脉血栓形成合并急性蜂窝组织炎1例报告［J］.实用骨科杂志,2012,18(1):89-90.
［3］陈亭,刘文清,汤礼军,等,超声引导结合胆道镜治疗重症急性胰腺炎继发胰周感染的护理［J］.中华现代护理杂志，2011,17（23）：2791-2792.
［4］杨春梅,刘友平,刘眷艳.急性重症胰腺炎术后管道的护理［J］.护理实践与研究，2012,9（8）：56-58.
（收稿日期：2013-09-27）
（本文编辑 刘学英）
巧拔猪尾巴导管
任道琼 夏馨
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.093
猪尾巴导管因其防滑作用常用于胸、腹、心包腔引流及腔内灌注化疗等技术，其原理是置入后在腔内采用拉线技术可使导管尾端卷曲，形同猪尾，能有效的起到防止导管从体内滑脱。但此项操作由介入科医师在彩超下完成，现大多科室医护人员对猪尾巴导管防止滑脱的原理了解不清楚，因此在治疗完毕，采取常规的拔管方式不但拔管失败，强行拔管还会导致患者痛苦，请介入科或外科医师来拆除导管，还增加了其他科室人员的工作量及患者的费用。我院在充分了解猪尾巴导管防止滑脱的原理上，巧妙拆除拉线，减轻患者痛苦，均成功拔管，现报道如下。
1材料
治疗盘内装一次性无菌换药包1个（内有一次性无菌弯盘2个，镊子2个，碘伏、酒精棉球各2包，治疗巾2块，无菌手套1双），凡士林纱布、棉垫各1块，无菌剪刀1把，胶布1卷。
2方法
（1）嘱患者取合适体位，先撕开固定导管的敷料，暴露导管。（2）按常规方法打开换药包，戴上无菌手套消毒导管及皮肤。（3）用无菌剪刀剪开导管外缝线，扭开固定环，松开公接头，将线松解，使胸腔内远端猪尾巴松驰变直。（4）将凡士林纱布放在棉垫上，按照常规方法拔导管然后用胶布固定。
3优点
此方法操作简单，护士很容易掌握，减轻患者的痛苦和费用，值得临床推广。
（收稿日期：2013-09-30）
（本文编辑 冯晓倩）