董玉静1 李葆华2 侯淑肖3
1.南京中医药大学护理学院，江苏南京 210023；2.北京大学第三医院神经内科，北京 100191；3.北京大学护理学院，北京 100191
[摘要] 目的 了解专家对怎样开展针对脑卒中患者的延续护理的看法，提出脑卒中患者延续护理的建议方案。方法 采用访谈法，共访谈相关专家16名，访谈资料采用主题框架法进行分析。结果 通过对访谈数据的分析，共得到一级主题 4 个，二级主题12个。结论 开展针对出院脑卒中患者的延续护理，需要建立评估体系；构建医院和社区卫生机构合作模式；制定相关制度规范，促进可持续发展。
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关键词 ] 脑卒中；延续护理；质性研究
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0098-02
脑卒中是由各种病因引起的急性脑血管损害导致的持续时间超过24 h的局灶性脑功能障碍[1]。在我国，脑卒中的治疗和护理关注的重点在急性期，对患者出院后的医疗、护理和康复关注不足[2]。很多脑卒中患者回到家中等待自然恢复, 由于缺乏基本的康复知识,往往错过最有利的康复时机[3]。国外针对脑卒中患者的延续性护理研究表明延续性护理可以减少严重并发症的发生、提高生活质量，并能降低复发率[4]。本研究旨在通过质性研究的方法探索专家对开展针对出院脑卒中患者的延续护理的看法，为进一步开展延续护理的实践和研究提供借鉴和指导。
1研究对象与方法
1.1研究对象
采用目的抽样法，在2013年11月—2014年1月间，选择北京市某三甲医院神经内科和某社区卫生服务中心的医护人员作为访谈对象。要求在相关领域工作10年以上，具有中级及以上职称。最后纳入的16名对象来自2家三甲医院和2个社区卫生服务中心，包括神经科医生4名，护士6名，社区护士2名，社区医生2名。
1.2研究方法
1.2.1访谈方法 访谈时选择一个相对安静的环境，围绕延续护理服务的目标人群、内容、组织等方面展开，访谈时间约为1 h。在征得访谈对象同意的情况下对访谈进行录音。
1.2.2资料分析方法 采用主题框架法对转录文字行进分析，该方法是一种建立在表格基础上的分析方法，被认为是较成熟的定性资料分析方法[5]。研究者将与研究目的密切相关的观点加以分类和汇总，形成包含一级主题和相应分主题的主题框架。
2结果
结合研究目的，研究者在对转录文字仔细阅读后发现了4个反复出现的主题，作为一级主题，并形成了包含相应分主题的主题框架。
2.1延续护理的目标人群：所有脑卒中患者
大部分（10/16）专家认为所有的脑卒中患者在出院后都需要继续接受服务，并整理出3个二级主题（分主题）。分主题一：出院脑卒中患者卫生服务需求高，原因在于患者出院时并没有完全康复，卒中后抑郁发生率高，且康复锻炼需要专业的支持。分主题二：患者健康管理能力低，原因在于患者在住院期间没有获得系统的教育，出院时没有专门的叮嘱，导致病人缺乏二级预防知识。分主题三：出院后的卫生服务资源不足，患者出院后没有相应的机构满足其康复、护理需求。
2.2延续护理服务的提供形式
通过对访谈资料的分析，提炼出第二个一级主题—延续护理服务的提供形式，并形成了3个分主题。分主题一，延续护理可以在病人的家中或者社区卫生机构中提供；分主题二，内容应涵盖医疗、康复、护理、心理等方面；分主题三，服务的强度、频率及持续时间，专家认为可以把三个月作为一个强化期，第一个月，第二个月，每周一次，到第三月就变成每两周一次，逐渐的放开。
2.3延续护理服务的组织
对于“延续护理服务的组织”这一主题共整理出3个二级主题。分主题一，服务的提供人员及分工：服务应该由团队提供，包括医生、康复师和护士等，可指定护士作为团队的核心。分主题二，服务由社区卫生服务机构提供。分主题三，服务提供的流程：患者出院之前有一个对接，三级医院在病人出院前，指出病人应该做哪些康复，社区医护人员根据医院的建议，了解病情以后提供服务。
2.4开展延续护理服务需要的支持
通过对相关资料的分析，共整理出二级主题3个，主题一：需要人力支持：需要单独的人力去做；分主题二：需要的技术支持，出院病人管理技术以及社区卫生人员的康复技能需要进一步加强；分主题三：需要的政策支持，包括付费、执业政策等。
3讨论
3.1开展延续护理的必要性
本研究中专家均认为有必要开展针对出院脑卒中患者的延续护理。一项调查指出，脑卒中患者在出院时存在未被满足的卫生服务需求，且出院后可利用的资源不足[6]。有研究指出在脑卒中恢复期，约55.5％的患者出现抑郁症状，患病高峰为卒中后3～6个月[7]。卒中后抑郁不仅使康复时间延长，降低患者的生活质量，还会增加患者卒中后2年内的自杀率和长远的病死率[8]。我国临床资料表明，门诊脑卒中患者约40%为二次以上复发[9]，这些研究均印证了患者自身健康管理能力较低以及后续卫生服务的提供不足，与本研究中专家的观点一致。
3.2构建延续护理评估体系，评估患者病情及需求
研究中，专家推荐使用美国国立卫生院神经功能缺损（NIHSS）评分、巴氏指数等工对患者进行评估。NIHSS是使用最广泛的评价卒中神经功能缺损程度的量表，并能较准确的判断预后 [10]，得分越高，神经功能缺损越严重。专家认为NIHSS评分在10分以上的患者，发生并发症的风险较大，应作为重点干预人群。但有研究指出，NIHSS评分不适用于卒中恢复期指导具体的康复治疗[11]。巴氏指数是临床应用最广泛的对患者进行日常生活活动能力评价的工具，评估患者在11个活动方面的独立能力，评级可分5级(5分)，级数越高，代表独立能力越高[12]。但该评分不够敏感、并且涉及的领域较少，也不能精确的预测护理工作量[10]。因此，有必要构建更加合理的延续护理评估体系，从而为患者提供更合适的卫生服务。
3.3构建医院和社区卫生机构合作模式，合理组织延续护理服务
本研究中专家建议组建独立的延续护理服务团队，由护士担任团队的组织者。K. Wong[13]等认为护士若要更好地管理患者的健康问题，必须和其他学科的专业人员协作，此观点与本研究结果一致。此外，专家建议医院和社区应该分工合作。目前我国针对脑卒中患者的延续护理研究多是由医院或者社区单独开展，在目前全国大力发展社区卫生服务的大背景下，社区卫生服务中心必将成为患者康复的重要基地，因此应进一步研究如何实现医院与社区间的无缝隙链接，建立医院社区双向沟通机制。
3.4 制定延续护理相关制度，促进延续护理的可持续发展
本研究中专家强调了人力、技术及政策支持对延续护理可持续发展的重要性。专家建议设立专门的延续护理服务岗位，提供人力支持。建立延续护理服务的收费制度，一方面补偿延续护理服务提供机构，另一方面让延续护理服务成为患者在价格上可以承受的服务。制定延续护理服务的执业规范，为延续护理服务的开展提供安全的执业环境，并保证患者的利益。
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（收稿日期：2014-05-01）