文 章
湖南省株洲市中心医院心内科，湖南株洲 426100
[摘要] 目的 探讨两种对比剂对冠脉介入患者肾功能的不同影响。方法 该研究共选择100例行冠脉介入的患者，均为该院2012年9月—2013年9月收治，采用数字表抽取法随机分组，就应用碘海醇（A组，n=50）和碘克沙醇（B组，n=50）对肾功能的不同影响进行分析。 结果 A组术后血清Cr浓度明显升高，与B组各时间段比较差异有统计学意义（P<0.05）。A组造影剂肾病率为8%，B组为2%。 结论 相较碘海醇，碘克沙醇对肾功能的影响相对较轻，等渗造影剂在冠脉介入患者中应用具较高安全性。
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关键词 碘海醇；碘克沙醇；冠脉介入；肾功能；影响
[中图分类号] R541.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０119-02
[作者简介] 文章（1981.8-），女，湖南人，硕士研究生，主治医师，研究方向：血脂。
目前，医疗科技取得了巨大发展成就，冠心病采用介入技术治疗日趋成熟，在临床广泛推广应用，随着造影剂应用的增加，其肾毒性也成为临床研究的重点，介入治疗中，造影剂肾病为最为常见的合并症，对患者生命安全构成严重威胁[1-2]。造影剂排泄几乎完全经肾脏进行，在一定程度上影响肾功能，低渗和等渗非离子型水溶性造影剂对肾功能的干扰相对较小，在心导管检查及治疗中目前已广泛应用[3]。为对造影剂在冠脉介入治疗中的肾脏毒性进行了解，以对肾脏功能起到更佳的保护效果，该研究为探讨两种对比剂对冠脉介入患者肾功能的不同影响，共选择100例行冠脉介入的患者，均为该院2012年9月—2013年9月收治，对冠脉介入治疗中碘海醇（低渗）和碘克沙醇（等渗）两种对比剂的应用特点展开探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究共选择研究对象100例，男61例，女39例，年龄31~88岁，平均（69.2±10.3）岁。均因心绞痛而行冠脉介入，合并慢性肾功能不全33例，合并2型糖尿病42例，左室射血分数平均为（51.7±8.9）%，红细胞容积平均为（0.39±0.05）%，患者均自愿签署该次实验知情同意书，并排除哺乳、怀孕期妇女，对含碘化合物过敏，造影前7 d有其它含碘对比剂静脉或动脉内注射者，造影前24 h有肾毒性药物应用者，术前24 h和48 h二甲双胍均停用。采用数字表抽取法随机按A组和B组各50例划分，组间一般情况具可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。
1．2 方法
入院前对所有患者均行基线肾功能检查，血Scr水平在术后48~72 h复查。术前6 h至术后6 h患者均行水化治疗，即持续滴注0.9%生理盐水1 mL/（kg·h）。A组对比剂用量为（95.4±65）mL，B组对比剂用量为（90.1±59）mL。造影剂肾病定义：应用对比剂72 h内，与基线相比，绝对值升高>44.2 umol/L或血清肌酐水平（Scr）升高25%，并将其它可以的原因排除。
1.3 疗效标准
①治愈疗效判定：临床症状以及体征消失，血、尿淀粉酶均恢复正常，水、电解质达到平衡，肾功能正常，没有发生并发症；②良好疗效判定：临床症状及体征消失，血、尿淀粉酶均有一定程度升高，水、电解质紊乱情况有所好转，肾功能有所好转；③未愈疗效判定：临床症状以及体征没有任何改善，患者出现了微循环障碍、休克、急性呼吸窘迫等严重并发症，血、尿淀粉酶均有明显升高或者突然下降，出现肾功能衰竭，水及电解质紊乱加重。
1．4 统计方法
采用spss13.0版统计学软件对数据进行分析，组间计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，计量资料行t检验。
2 结果
A组术后1 d，3 d，7 d血清Cr浓度明显升高，与B组各时间段比较差异有统计学意义（P<0.05）。A组造影剂肾病率为8%，B组为2%。见表1。
3 讨论
临床引起医源性急性肾功能衰竭的因素中，造影剂肾病为占重要比例，随着冠状动脉介入治疗近年在临床的广泛开展，造影剂损害也引起临床关注。造影剂排泄几乎完全经肾脏进行，在一定程度上影响肾功能，低渗和等渗非离子型水溶性造影剂对肾功能的干扰相对较小，在心导管检查及治疗中目前已广泛应用。冠心病患进多有心、肾功能不全及高血压、糖尿病等基础疾病合并；阿司匹林和血管紧张素受体转换酶抑制剂等药物的应用，使冠状动脉介入诊治时造影剂肾病发生可能性增加。受造影剂不同的影响，造影剂发生率各文献报道也存有差异。多项报道指出，肾功能不全是最重要的引发造影剂肾病的危险因素。对动脉硬化、老年人需行冠脉介入者，以等渗或低渗非离子型造影剂最为常用。碘海醇渗量浓度约780 mmol/L，为低渗造影剂，多在24 h内可以原型从尿中排出。碘海沙醇渗透压为290 mosm/（kg·H2O），为六碘化、非离子、新型的X线造影剂[4]。
造影剂可诱导急性肾功能损害发生，其机制主要表现在肾小管上皮细胞在造影后有损害发生，临床上出现酶尿和糖尿。近端肾小管上皮细胞电镜下空泡变形，对近端肾小管受造影剂的直接毒性也有支持作用。当造影剂注入后，肾脏血流动力学可发生双向改变，初始肾脏血流表现为暂时性增加，后肾血流持续减少[5-6]。
各文献尚无统一的造影剂发生率的报告，有研究[7]对7 586例实施冠脉介入造影术的患者进行调查，造影剂肾病发病率为3.3%，需采用透析方案治疗的患者占0.7%。同时，对1826例患者小规模调查，显示造影剂肾病发生率为14.5%，其中0.3%需行透析。多项临床研究及流行病学调查显示，造影剂肾病已为第3大引起急性肾衰的原因，为一个重要的增加患者经济负担、死亡率、住院时间的医源性因素。据相关报道显示，冠脉介入治疗的2 082例心肌梗死患者，其中患造影剂肾病30 d及1个死亡率与无造影剂肾病的患者比较，呈明显升高表现，出血、再梗塞等并发症也居较高水平。故提高对造影剂肾病的认识水平和诊治预防水平，对提高介入治疗患者预后有非常重要的意义。
造影剂肾病通常由多种危险因素综合作用所致，其发生与术前肾功能恶化程度、造影剂剂量、高血压、肾功能不全呈正相关，术前肾功能不全是最致病因素[8]。故对造影剂肾病高危患者进行识别，并积极预防，尽量选用保守方案应对，是对造影剂肾病防治的关键。引发造影剂肾病致病因素中，造影剂使用剂量过大也为原因之一，尤其是术前肾功能不全者，有研究示，<220 mL为造影剂安全剂量，但针对慢性肾功能不全的患者，造影剂每增加5 mL，发生造影剂肾病的风险即呈65%的增加。故若手术对造影剂的量进行控制，只对犯罪血管干预，即可能使对肾功能的损害减轻。碘海醇为低渗水溶性非离子型造影剂，有研究对其安全性进行观察，相较泛影葡胺，碘海醇有更高的安全性，前者造影剂肾病率为7%，后者为3%。Nephric试验显示，与新型等渗性造影剂碘克沙醇比较，碘海醇的安全性相对较低，与该研究结果一致。
针对高危患者，如糖尿病及肾功能不全，特别是两种疾病合并发生者，造影剂肾损害率显著升高，其发生程度与造影剂渗透压也存在密切关联[9]。如碘海醇等低渗造影剂在临床广泛应用，新近推广的等渗造影剂如碘克沙醇渗透压较低渗造影剂低，故有对肾损害降低的可能。但目前相关研究国内较少。尚未明确造影剂发病机制，造影剂的渗透压、离子组成及化学毒性对各种造影剂的肾毒性差异也有一定的决定作用，其中造影剂渗透压具核心作用[10]。碘克沙醇为等渗造影剂新一代第一个产品，相较低渗造影剂，明显提高了安全性，生理学方面意义显著。碘克沙醇为六碘一聚体，属非离子型，渗透压活性颗粒比例与其所含碘原子数目为1∶6，故称为6类或6比造影剂。在电解质溶液中，这些分子与血浆等渗。而碘海醇为低渗造影剂，渗透压活性颗粒与含碘原子数目比为1∶3，渗透压接近血浆渗透压的2倍。此外，碘克沙醇在分子结构中，可使羟基增加，羧基去除，为其另一理化特点，羟基具亲水性，可使细胞膜中亲水成分与造影剂相互作用的可能性减少，进而使其化学毒性减轻。因碘克沙醇渗透压具生理性特征，电解质平衡得以保持，相较低渗造影剂，其电生理效应较小，对血流动力学无明显影响。该研究结果与上述观点一致。
综上，相较碘海醇，碘克沙醇对肾功能的影响相对较轻，等渗造影剂在冠脉介入患者中应用具较高安全性。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-06）