张 瑞 王 蕾 高艳霞 孙昌华 兰 超 李 莉
郑州大学第一附属医院急诊医学部，河南郑州 450000
[摘要] 目的 比较托拉塞米与呋塞米联合甘露醇在治疗急性脑出血患者脑水肿中的优势。方法 选择在该院急诊科因急性脑出血导致脑水肿的患者67例资料进行回顾，治疗组给与托拉塞米联合甘露醇治疗，对照组给予呋塞米联合甘露醇治疗，观察头颅CT检查，计算颅内血肿和脑水肿体积；患者不良反应发生情况。结果 治疗组的周围脑水肿大小在第3天时候出现变化，其体积均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组在使用托拉塞米联合甘露醇后，平均尿量，甘露醇的使用量治疗组明显少于对照组。治疗组的患者出现1例急性肾功能不全合并呼吸衰竭，水电解质紊乱3例，对照组出现急性肾功能衰竭3例，水电解质紊乱的7例，其中1例经过全院会诊对症处理后，恢复正常。结论 托拉塞米在治疗急性自发性脑出血患者脑水肿方面，联合使用甘露醇的剂量少，疗效好，患者的不良反应少，值得推广。
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关键词 脑出血；脑水肿；托拉塞米；呋塞米
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(a)-0118-02
急性脑出为比较托拉塞米与呋塞米联合甘露醇在治疗急性脑出血患者脑水肿中的优势。血患者以往是老年人的多发病，常见病，与心血管功能，血压有着密切的关系，随着此病年轻化发病的趋势增多，如何在短时间内抢救该类患者，为良好的预后，神经功能恢复奠定基础，影响急性脑出血的预后的主要是脑水肿的解决，以往的药物使用存在很多争议，因此如何用药，用什么药是急诊科医生亟需解决的问题。比较托拉塞米与呋塞米联合甘露醇在治疗急性脑出血患者脑水肿中的优势为现分析2010年3月—2012年3月该院急诊科同急性脑出血导致脑水肿的67例患者的临床资料，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择在该院急诊科经过CT检查确诊为自发性脑出血的患者67例为研究对象。其中男性37例，女性30例，平均年龄(60.3±2.5)岁,出血的原因主要包括壳核出血49例，丘脑出血18例，根据患者的就诊顺序随机分为治疗组35例，对照组32例。1.2 方法
治疗组：使用托拉塞米注射液20 mg静脉推注，1次/12 h；对照组使用呋塞米注射液20 mg静脉推注，1次/12 h，两组均联合使用甘露醇注射液1～2 g/(kg·d)进行脱水治疗，疗程2周。在入院后分别在24h，72h，1周以及2周进行头颅CT检查，计算患者颅内血肿和脑水肿体积,注意观察不良反应。
1.3 统计方法
采用spss 15.0软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示进行t检验。
2 结 果
2.1 两组4个时间段颅内血肿和周围脑水肿体积的比较
两组患者的颅内血肿大小在4个观测的时间点差异无统计学意义(P>0.05)；而治疗组的周围脑水肿大小在第3天时候出现变化，这些变化的差异一直持续到第2周的观察点结束，其体积均小于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表1。
2.2 两组脱水效果和不良反应比较
治疗组在使用托拉塞米联合甘露醇后，患者的平均尿量达到(3586.7±210.5)mL；对照组使用呋塞米联合甘露醇后患者的平均尿量为(3025.5±200.6)mL，而甘露醇的使用量治疗组明显少于对照组。治疗组的患者出现1例急性肾功能不全合并呼吸衰竭，水电解质紊乱3例，经过处理后恢复。对照组出现急性肾功能衰竭3例，水电解质紊乱的7例，其中1例经过全院会诊对症处理后，恢复正常。
3 讨 论
脑出血的治疗一直遵循常规内科保守治疗，期致死率致残率仍然居高不下，导致“二率”无法下降的主要原因来源于脑出血的继发症脑水肿。脑水肿起病急、进展快，严重的脑水肿可形成脑疝，导致死亡。而脑水肿一般于发病后的第3天达到高峰，并且持续10～14d[1]，因此该研究的临床观察时间选择了14d，符合众多研究的结论，也的确有效的找到了脑水肿患者治疗的时间节点。
以往对脑水肿的治疗绝大多数使用的是甘露醇脱水，利尿剂只是作为补充使用，传统的襻利尿剂如呋塞米，是伴有心、肺、肾功能障碍患者的首选药，呋塞米与甘露醇有协同作用。但是呋塞米脱水的同时导致低血容量， 而甘露醇在脱水的同时先发生短暂的高血容量(吸收组织液进入血管内)，继之又发生低血容量,利尿之后，均不利于微环境的稳定[3]，因此两者联合使用就目前的研究来说，疗效与不良反应方面仍然不能下定论，这也是研究过程中存在的第一个问题。
甘露醇是治疗脑水肿的常用药物，其疗效肯定，应用最广泛的渗透性脱水剂。但是经过多年的临床观察以及参考脑水肿的治疗指南，查阅许多文献资料后，该研究认为，急性脑出血病人大剂量用甘露醇易加重病情，甘露醇使用的次数越多，导致脑缺血时间延长，BBB破坏加重，甘露醇进入细胞间隙的量明显增加，使渗透梯度减小，脱水效果减低 [2]。因此，在治疗的过程中虽然明确使用甘露醇脱水，但是剂量的多少，次数以及总量的制定方案，是根据患者的生命体征给药还是根据指南的方向确定用药剂量以及用药频率成为研究过程存在的第二个问题。
托拉塞米是一种新型的磺酰脲啶类利尿脱水剂，它通过抑制髓襻升支粗段对钠和氯的重吸收而发挥利尿作用。它对肾小球滤过率、肾血流量和酸碱平衡无明显影响[4]。由于20%甘露醇用量减少，故急性肾功能不全病例数明显少于对照组。
该研究的优势在于没有选择神经功能评估的指标进行验证托拉塞米在治疗上的优势，主要是因为急性发作阶段神经功能评估对患者和对药物评价来说都是没有临床意义的[5]。选择以上的指标进行评价，才更可以客观的了解患者的治疗情况，预后。
研究的过程中除了治疗存在可商榷的问题外，研究的例数也存在偏少的情况，年龄段的选择应该在考虑范围内，但是由于患者就诊的特殊性，因此不能覆盖整个年龄段，只是取了高发年龄段做最基本的研究，因此结果具有一定的局限性，要深入的研究应该扩大样本量，严格研究的准入标准。
综上，托拉塞米在治疗急性自发性脑出血患者脑水肿方面，联合使用甘露醇的剂量少，疗效好，患者的不良反应少，值得推广。
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参考文献
[1]王建，徐文安，吴倩，等.脑白质疏松对自发性幕上脑出血患者预后的影响[J].中华老年心脑血管病杂志,2012(14)：8-10.
[2]Markaki E,Ellul J，Kefalopoulou Z,et a1.The role of ghrelin，neuropeptide Y and leptin peptides in weight gain after deep brain stim ulation for Parkinson’s disease[J].Stereotact Funct Neurosurg,2011,90：104-112.
[3]Ibdflez Sandoval o,Tecuapetla F,Unal B,et a1.A novel functionally distinct subtype of striatal neuropeptide Y interneuron[J].J Neurosci,2011,31：16757-16769.
[4]Venkatasubramanian C,Mlynash M,Finley Caulfield A,et a1.Natural history of perihem atomal edema after intracerebral hemorrhage measured by serial magnetic resonance imaging[J].Stroke,2011,42：73-80.
[5]Gentille Lorente DI,Ja6n Martinez JM.Infectious endocarditis,cerebral haem orrhage and liver cirrhosis[J].Neurologia,2011,26：55-56.
(收稿日期：2013-11-12)