王悦晴
上海市同济医院药剂科 上海市 200065
【摘 要】从1991 年比利时学者发现服用含有广防己的中草药减肥时出现进行性肾损害，到近年来由“龙胆泻肝丸”引发的关木通事件，使得人们谈“马兜铃酸”色变，2003 年，国家中医药管理局颁布了有关马兜铃属植物中药如关木通、青木香等禁止临床使用的通知，使得这一类中药目前在临床上难觅踪迹。有些临床医生提出恢复使用此类中药，作为一名药剂师，笔者将从马兜铃酸的控毒减毒方面谈合理使用含马兜铃酸中药。
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关键词 马兜铃酸；毒性；合理使用
1 关于马兜铃酸
马兜铃酸是一类具有致癌性和肾毒性的硝基菲羧酸。这类有机化合物天然存在于诸如马兜铃属及细辛属等马兜铃科植物中，而这些植物作为中草药则被广泛地应用于临床医疗中，在中医临床治疗中发挥着其重要的治疗效果。临床使用以马兜铃、关木通、广防己、寻骨风、青木香为多，且马兜铃酸A 的含量较高。
2 控毒减毒
2.1 合理配伍
刘美凤[1] 等人发现当归与马兜铃配伍均有好的减毒作用，最佳配伍比例为2:1，在此比例之下，较单味马兜铃药材同法提取马兜铃酸A的含量下降了67.63%。射干、半夏与马兜铃按不同比例配伍总体上呈现降低马兜铃酸A 含量的趋势，但射干与马兜铃配伍比例为0.5:1 时，可增加马兜铃酸A 的含量( 增加了17.65%)。而具有解毒调和诸药作用的甘草在与马兜铃配伍时，在0.5:1、1:1 和2:1 等3 种比例时均有促进毒性成分马兜铃酸A 的溶出和增加马兜铃酸A 含量的作用，马兜铃酸A 的含量随着甘草用量的增加而增大。王亮[2] 等人以关木通中马兜铃酸A 的溶出量为0.106mg ／ ml为测定标准，配伍不同剂量的竹叶，在配比实验中发现竹叶与关木通配比量为1:1，1:4 时，溶出量明显低于单味药关木通组30% 以上；其中1:4 配比时，马兜铃酸A的溶出量最低。由此可见与竹叶的合理配伍关系能有效降低马兜铃酸A 的溶出量，从而降低马兜铃酸A 对肾脏的毒性。关木通配伍生地是1:0.5 效果最佳[3]。利用丹皮与关木通配伍，发现在二者配比为1:1 时，可以显著降低关木通中马兜铃酸A的含量，且动物实验研究表明，配伍后的溶液能够明显抑制或减轻关木通的肾毒性作用[4]。
2.2 不同的炮制工艺对马兜铃酸A 的影响
王智民[5] 等对马兜铃酸的化学结构的分析中发现碳酸氢钠可以选择性的洗去关木通中的酸性成分保留酚类成分，醋制可使马兜铃酸盐还原成马兜铃酸从而降低马兜铃酸A 的水煎出率。碱—醋制品为临床使用含马兜铃酸A的中药提供了新的思路。
同时炒焦炮制品、姜制炮制品的马兜铃酸A 含量较生品含量有明显下降[6]。王世信[7]从不同的煎煮时间和浓缩时间对马兜铃酸A 进行研究，发现煎煮时间越长，马兜铃酸A 煎出量越少；煎煮时间不变而浓缩时间越长马兜铃酸A 的含量也有显著降低。
3 合理规范使用
3.1 辨证论治、中病即止
医生在使用此类药物时应遵循“辨证论治”、“中病即止”的治疗原则，严格按照患者的病证合理使用，严格按照规定剂量使用，从小剂量开始，避免长时间、大剂量使用此类药物。在使用过程中应定期检测患者的肾功能。同时医生也应加强中药肾毒性的认识和安全用药意识。
3.2 加强用药指导
药剂师在用药指导上扮演着不可或缺的角色，对患者用药进行拾遗补缺的指导显得尤为重要。科学指导患者正确煎煮中药，提醒患者服用中药后可能出现的不适反应，搜集不良反应数据，条件允许的情况下为患者建立一份药历加强中药使用的监督。
3.3 加强药品管理
由于中药存在“同名异物”、“异物同名”的现象，因此应规范药品名称使用，处方开具使用药典规定的正名以杜绝品种的混淆。
由此可见，含马兜铃酸A 的中药经过合理配伍、炮制加工能明显降低马兜铃酸A 的含量，减少对肾脏的毒性损害，发挥其在中医药领域的优越作用。
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参考文献
[1] 刘美凤， 刘碌， 周惠， 等. 中药配伍对马兜铃毒性成分马兜铃酸A 含量的影响[J]. 时珍国医国药，2012，23(2)：372-374.
[2] 王亮, 丁里玉, 丁芳, 等. 不同剂量竹叶对关木通中马兜铃酸A 溶出量的影响实验研究[J]. 时珍国医国药，2009，20(11)：2681-2682.
[3] 赵慧辉, 刘养清, 侯娜， 等. 配伍生地对关木通中马兜铃酸A 含量的影响[J]. 中国中药杂志第,2007，32(5):451-452.
[4] 朱杰华. 丹皮与关木通配伍减毒作用研究[J]. 中国实用医药，2012,7(17):164.
[5] 王智民, 由丽双, 姜旭, 等. 利用炮制技术去除关木通毒性成分的方法学研究[J]. 中国中药杂志,2005，30(16):1243-1246.
[6] 李迪, 吴宏娟. 炮制对关木通中马兜铃酸 A 含量的影响[J]. 中医药学报,2013,41(3):57-58.
[7] 王世信， 杨美娜. 煎煮时间对关木通中马兜铃酸Ａ 煎出量的影响[J]. 中国中医药现代远程教育,2013,11(4):161-163.