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病理生理学角度浅析《伤寒论》少阴病

  • 投稿二哥
  • 更新时间2015-10-29
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刘 昕

贵州省贵阳中医学院第一附属医院 贵州省贵阳市 550002

【摘 要】本文从现代病理生理学角度分析《伤寒论》中少阴病,伤寒论是符合病理生理学特征临床典籍,为研究伤寒论提供一个新的视角。

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关键词 病理生理;伤寒论;少阴病

在对《伤寒论》的解读分析中,充满了各种学说,注家数以千计,历代不同医家基于自身知识结构,提出各种假说去分析《伤寒论》。遗憾的是随着时间的迁移,现代医师知识结构已经发生巨大的变化,使得即便是对非常优秀注家也比较难以共鸣,这势必影响对经方的临床使用。长此以往《伤寒论》这部原本的临床经典,可能真的会束之高阁。既然《伤寒论》是一部临床经典,那么必然可以验证于临床实践,介于此笔者从危重症临床实践出发,以病理生理学理论为工具,对《伤寒论》中少阴病进行初步探讨。

1 从病理生理学分析少阴病脉象及症状

伤寒论原文指出“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”(281)[1]。从少阴病的命名条文上分析,少阴病类似于现代休克的病理生理状态,同时并高度总结了临床症状和体征。休克的基本病理生理特征是有效循环血容量的不足,组织灌注不足。条文中 “脉微细”为休克状态下最容易获得的体征,脉微是脉的搏动轻微无力;脉细是脉的形态细小,脉象无力细小与弱脉相同,主要是有效循环血容量严重不足,或者心脏搏出量显著减少,血压下降,血管内压力减弱,血管弹性回缩,脉道变细,脉搏无力,归于细脉。故中医认为脉微细是心肾阳虚的本质反映。在休克早期,如果能通过代偿性调节维持脑的血液供给,除因应激反应而有兴奋性升高外,一般没有明显的脑的功能障碍。休克进一步发展,心输出量减少和血压降低,不能维持脑的血液供给,则发生缺氧。严重的缺氧和酸中毒还能使脑的微循环血管内皮细胞和小血管周围的神经胶质细胞肿胀,致脑微循环狭窄或阻塞,动脉血灌流更加减少。在微循环凝血期,脑循环内可以有血栓形成和出血。大脑皮层对缺氧极为敏感,当缺氧逐渐加重,将由兴奋转为抑制(表情淡漠),甚至发生惊厥和昏迷。故仲景在长期的临床观察中,发现“但欲寐”是临床休克时最早出现的临床症状。

2 分析少阴病治疗的病理生理基础

由于少阴病为休克病理生理状态,休克为急性血液循环障碍,微循环动脉血灌流量急剧减少,从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。故仲景在治疗上提出不可用“汗”“下”,这些容易加重水液电解质紊乱的治疗方法,如误用可能导致急性肾功能损伤,甚至肾功能衰竭。如条文“少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。”(284)“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”(285)“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”(286)。

仲景在治疗过程中,不仅观察到休克早期的临床症状,还注意到不同休克病理期的临床表现。“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治。”(294)这是休克微循环的淤血期发展为微循环凝血期表现,其特点是在微循环淤血的基础上,于微循环内(特别是毛细血管静脉端、微静脉、小静脉)有纤维蛋白性血栓形成,并常有局灶性或弥漫性出血。在休克微循环衰竭期,微循环对儿茶酚胺反应性下降,能引起血管收缩的去甲肾上腺素浓度越来越高,收缩反应越来越不明显,出现微循环衰竭。故仲景条文“少阴病,恶寒身蜷而利,手足逆冷者,不治。”(295)“少阴病,吐利,躁烦,四逆者,死。”(296)“少阴病,四逆恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。”(298)在休克病情进一步发展,仲景提出相应的治疗方案,如条文“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323)。四逆汤类方(包括通脉四逆汤证、白通汤加猪胆汁汤证、四逆汤加人参汤证)方证特点都体现了休克微循环瘀血期,微循环中血管自律性运动首先消失,终末血管对儿茶酚胺反应进行性降低,微动脉、毛细血管前括约肌麻痹,血液大量流入毛细血管网,微循环灌注量进一步减少,临床表现烦躁不安或意识不清,皮肤淡红湿润,口唇发红,血压低、尿量少等临床体征。根据现代中药研究,四逆汤有强心作用,对离体兔心可导致冠脉流量、心肌收缩振幅明显增加,而对心率影响不大,具有明显的升压作用,同时对小肠缺血性休克有保护小肠,阻断肠道因素的形成肠道衰竭作用。对垂体肾上腺皮质系统功能有兴奋作用。加入人参后可改善微循环使血液黏稠度降低,流变性增加,血流速度加快,血流量增加,使各脏器灌注情况改善。能改善单核吞噬细胞系统吞噬活性,提高机体免疫力。这些都对其抗休克作用,改善多器官功能衰竭,势必较单一改善血流动力学药物有一定优势[2]。同时,也体现中医整体观念在危重症疾病治疗中,能很好的改善病人预后

3 总结

通过运用病理生理学作为工具,去分析伤寒论相关条文及方剂,我们可以看出《伤寒论》绝不是主观空想,而是基于临床实践的临床专著,其价值有待我们进一步深入研究。

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参考文献

[1] 王辉武. 伤寒论使用手册[M]. 北京:中国中医药出版社,2013,45-51.

[2] 李同宪. 伤寒论现代解读[M]. 西安:第四军医大学出版社,2003,132.

[3] 姚永明. 急危重症病理生理学[M]. 北京: 科学技术出版社,2013,519-521.