何秀英
青海省第五人民医院功能科，青海西宁 810007
[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声在不同海拔地区移居老年人肺源性心脏病肺动脉高压(PAH)中的临床应用及价值。 方法 对73例不同海拔地区移居老年肺源性心脏病PAH患者进行彩色多普勒超声检查,重点测量三尖瓣反流速度（TR）,估测肺动脉压（PASP），同时记录PA、RVAW、RVOT、RV等心动图测量参数并进行比较。 结果 高度海拔地区（3650）移居老年肺源性心脏病TR、PASP、PA、RVAW、RVOT、RV等各项参数，均高于中度海拔地区（2 280、2 260m）移居老年肺源性心脏病组，差异有统计学意义（P＜0.01）。右房压（PAP），随海拔高度的升高而增高，血氧饱和度（SaO2）随着海拔高度升高逐渐降低，差异有统计学意义 （P＜0.01）。 结论 彩色多普勒超声可为患者临床治疗和分析提供心流动力学资料，可定性定量诊断，在及时治疗、改善预后及高原性疾病的预防等方面，具有广泛的临床应用价值。
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关键词 彩色多普勒超声；不同海拔；移居老年肺动脉高压
[中图分类号] R541.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０175-02
国内外对平原地区慢性肺源性心脏病的相关报道较多，但对高海拔地区肺动脉高压的报道资料甚少[1]。肺动脉压力是判断肺循环血流动力学的重要指标之一。肺源性心脏病是高原地区老年人常见疾病。由于高龄、低氧环境和肺部疾病的叠加作用，使高海拔地区移居老年肺源性心脏病患病率较高，病情变化复杂、病程长、并发症多，病死率较高，仅次于脑血管病,是老年人死亡的第二原因，严重威胁老年人健康和生命。该研究旨在通过检测肺动脉压力水平，探讨彩色多普勒超声心动图在不同海拔移居老年肺源性心脏病患者中应用价值，现分析2010年7月—2013年10月间已确认的73例移居（在高海拔地区生活10年以上）老年肺源性心脏病患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选自确诊的73例移居（在高海拔地区生活10年以上）老年肺源性心脏病患者，年龄60～85岁，平均年龄（63.2±5.5）岁。其中拉萨地区13例（海拔3 650 m）占18%，男10例，女3例，格尔木地区25例（海拔2 80 0m）占34%，男20例，女5例，西宁地区35例（海拔2 260 m）占48%，男27例，女8例。73例患者均经临床确诊，符合1977年全国第二次肺源性肺心病会议制定的诊断标准。73例均进行了彩色多普勒超声心动图、SaO2检测、十二导联心电图、心脏三位片检查。心电图示肺型P波，低电压、电轴右偏、右心室肥厚、ST-T改变等；胸片呈肺动脉段突出、右下肺动脉增宽。
1.2 超声心动图诊断标准
根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断指南标准[2]，提示肺动脉高压可能性较大的标准：肺动脉收缩压=三尖瓣反流压差+右房压（5～15 mmHg，般设定为10 mmHg）；肺动脉高压（PAH）标准：轻度PAH为30～40 mmHg；中度PAH为41～70 mmHg；重度PAH为≥70 mmHg。测定右心室流出道内径(RVOT)≥30 mm，右心室前后径(RV) ≥20 mm，右心室前壁的厚度(RVAW)≥5mm，肺动脉主干（PA）≥20mm或右肺动脉内径≥18mm及右心房增大等指标[3]。
1.3 仪器
采用美国ＧＥVivid7及ＧＥlogi5彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5~5 MHz。
1.4 方法
患者取左侧卧位或仰卧位45～90°。必要时可为被动体位，取左心室长轴、心尖四腔心、主动脉根部短轴、左心室短轴及右室流出道长轴切面、观测右室流出道（RVOT）、右室前后径（RV）、右室前壁厚度（RVAW）、肺动脉主干内径（PA）及右心房等指标。如常规心前区探查不能获得满意图像，可取剑突下探查，直到图像满意为止，取心尖四腔心切面利用连续多普勒技术（CW）采集三尖瓣口收缩期反流频谱，重点测量三尖瓣最大反流速度（TR）,应用TR估测肺动脉压（PASP），同时记录肺动脉辨口血流频谱（PA）并进行比较。根据颈静脉充盈程度估测右房压（RAP）。血氧饱和度（SaO2）、心电图及胸片检查可为参考依据。
1.5 统计方法
应用spss13.0统计学软件，各组计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2 结果
2.1 TR及肺动脉压估测
高度海拔地区（3 650 m）与中度海拔地区（2 280 、2260 m）间移居老年肺源性心脏病患者TR、PASP，均有高、中度PAH，差异有统计学意义（P＜0.01），三尖瓣反流速度3.26～6.21 m/s，平均（5.29±0.76）m/s，见表1。
2.2 超声心动图二维图像
高度海拔地区移居老年肺源性心脏病组PA、RVAW、RVOT、RV分别高于中度海拔肺源性心脏病组，差异有统计学意义。主肺动脉增宽，平均为33.7 mm，差异有统计学意义（P＜0.01）。右室前壁增厚，平均为5.53 mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。右室流出道增宽，平均为35.4 mm，差异有统计学意义（P＜0.01）。右室内径增，平均为26.6 mm，差异有统计学意义（P＜0.01）。73例中有3例RVOT梗阻，见表1。
2.3 不同海拔高度间移居老年肺源性心脏病患者的年龄无显著性差异
血氧饱和度（SaO2）是随海拔高度的升高而降低，根据颈静脉充盈程度估测右房压（RAP），随海拔高度的升高而增高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
3 讨论
肺动脉高压是肺源性心脏病常见的并发症。目前，肺动脉压力测定的金标准是右心导管检查，但它具有创伤性、操作复杂、不易重复，彩色多普勒超声技术为临床无创准确估测肺动脉高压开辟了新的途径。
该资料73例患者是经彩色多普勒超声测量三尖瓣反流速度（TR），估测肺动脉压。结果显示TR和PASP改变，随着肺动脉压力程度的加重和疾病的进程，两指标变化逐渐明显，表现为随着肺动脉高压程度的加重，TR、PASP水平明显升高，高度海拔地区患者肺动脉高压水平明显高于中度海拔地区患者，提示肺源性心脏病患者肺动脉压力升高程度和疾病的进展与TR和PASP呈正相关，TR、PASP检测对观察疾病的发生发展过程起到重要作用，进一步也说明该地区患者肺动脉高压的严重程度与地理环境相关联，与国内相关研究结果一致[4-5]引起肺动脉高压的机制，可能因其环境具有高寒、缺氧、空气干燥等特点，出现继发性红细胞增多，血液粘度增加，使长期移居患者存在严重的血流变学改变，影响组织灌注，肺血管阻力进行性升高，易合并肺动脉高压。同时，移居老年患者对高海拔低氧习服-适应机制较差，使肺血管在痉挛的基础上，肺静脉压、肺血流量的增加，导致肺动脉高压。但沈节燕认为[6]超声测量PASP的TR频谱获得率约为75%，PASP随年龄/体重指数升高而升高，肥胖/高龄人群中假阳性率也有所升高，本研究对象均为60岁以上老年，但在高海拔特殊环境是否有假阳性的存在还需观察研究。
该研究结果还显示，右心房、室内径、肺动脉及右室流出道内径改变与肺动脉高压程度呈正相关，随着肺动脉高压程度的加重，这些指标与肺动脉高压的严重程度关系明显增强，提示患者右心房、室内径、肺动脉及右室流出道内径的改变与肺动脉压力升高有关，显示肺源性心脏病患者肺动脉压力的升高可能是导致右心房、室内径、肺动脉及右室流出道内径变化的重要因素之一。其原因可能是长期缺氧肺纤维化改变，使肺小动脉内皮细胞、平滑肌细胞增生肥大，右心结构发生改变。因缺氧致肺血管痉挛易使肺血管长期收缩，肺血管阻力增加，管壁肌层增厚，进而肺动脉、右室流出道增宽，右房室腔扩大，继而发生右心重塑，右心功能下降。与吴天一认为的海拔超过2 500 m高海拔地区长期生活的外来居民，出现严重低氧、红细胞增多，血流动力学改变，右心重构，可合并轻到中度肺动脉高压等病理生理改变的观点基本一致[7-8]。
表2显示，SaO2与肺动脉高压密切相关，表现为随着海拔高度升高而下降，提示当海拔3 400 m处空气中氧分压为95 mmHg，SaO2≤80%时，有2/3病人肺动脉压升高。RAP与肺动脉压力呈正相关，随着肺动脉压程度的升高RAP升高，提示肺动脉压力高低决定于肺血管阻力、肺血流量和右房压力，高海拔地区患者更易发生肺动脉高压。当右心处于高血流动力学状态时RAP增高，同时流进肺泡周围的血流量减少，通气/血流比例失调等使大量的静脉血不能进行氧和，与国内报道基本一致[9-11]。不同海拔间患者年龄没有可比性，但年龄与肺动脉高压有关，随着年龄增高，血管弹性下降，可导致肺血管管壁顺应性下降，增加了血管阻力，易发和加重肺动脉高压。今后随着样本量的增加我们会做进一步总结、分析和研究，以达到进一步降低高海拔地区老年肺源性心脏病患者的致残率及死亡率的目的。
彩色多普勒超声诊断肺动脉高压是目前唯一较准确、快速、无创、低廉、可重复、敏感性高的常规首选检测方法，具有定性、定量和定因等诊断特点，还可对肺血管阻力和右心室功能进行评估，具有较高的实用价值，尤其在高海拔地区基层医院值得推广。
综上所述，彩色多普勒超声在不同海拔移居老年肺源性心脏病肺动脉高压患者中的应用，可为患者临床治疗和分析提供心流动力学资料，有利于评估高海拔地区老年肺源性心脏病的危险性，对早期诊断，及时治疗、改善预后及高原性疾病的预防等方面起到积极作用，具有广泛的临床应用价值。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-10）