刘丽娜
（赤峰学院附属医院 内分泌科，内蒙古 赤峰 024000）
摘 要：目的：观察胰岛素联合二甲双胍治疗糖尿病临床效果.方法：对120例应用胰岛素治疗的糖尿病患者加用二甲双胍治疗3周，应用动态血糖监测系统（CGMS）观察72小时，观察治疗前后血糖数值变化.结果：（1）加用二甲双胍治疗后血糖波动改善（均P<0.05）；（2）联合二甲双胍治疗明显减少低血糖的次数、幅度、持续时间（均P<0.05）；（3）联合二甲双胍后胰岛素用量显著下降（均P<0.05）.结论：胰岛素联合二甲双胍治疗可以明显改善糖尿病患者的血糖波动，减少低血糖反应的发生，减少胰岛素用量，减少体重增加.
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关键词 ：糖尿病；胰岛素；二甲双胍
中图分类号：R587.1文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）02-0108-02
糖尿病是多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病，胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低，长期高血糖可引起多种并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变等.并且血糖波动大加重糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变等并发症.目前早期胰岛素强化治疗已被大多数患者接受、认可，但胰岛素治疗存在低血糖风险高、体重增加、血糖波动大等问题，在胰岛素治疗糖尿病基础上加用二甲双胍，二甲双胍能提高胰岛素敏感性，减少胰岛素用量，减少低血糖风险，改善血糖波动等.观察联合治疗效果如下：
1 对象与方法
1.1 对象
本研究为2013年6月至2014年2月在赤峰学院附属医院内分泌科住院的糖尿病患者120例（男性74例，女性46例），年龄（42±19）岁.符合1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准，病程（8.5±6.9）年.其它入选标准包括：（1）每日多次皮下胰岛素或胰岛素泵治疗；（2）动态血糖监测系统（CGMS）证实血糖波动较大、次数较多（24小时内血糖波动幅度大于1s为有效波动）；（3）排除糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗昏迷），严重慢性并发症（肝、肾功能不全），及合并心梗、心衰、严重感染、外伤、严重缺氧性疾病等情况.
入组时患者空腹血糖(8.7±2.5)mmoL/L，餐后2h血糖（12.5±2.6)mmoL/L，HbA1C为（8.0±2.2）%，腰围（91.8±8.2）cm，体重指数（24.9±3.5）kg/m2.治疗方案包括胰岛素泵19例，三餐前门冬胰岛素（诺和锐）加睡前地特胰岛素32例，三餐前预混门冬胰岛素（诺和锐30）27例，早晚餐前预混门冬胰岛素（诺和锐30）24例，三餐前常规胰岛素（诺和灵R）加睡前中效胰岛素（诺和灵N）9例.早晚餐前预混胰岛素（诺和灵30R）9例.
1.2 方法
入组患者给予三餐时加服二甲双胍250mg-500mg不等，三周后利用动态血糖监测系统连续监测72小时，观察单用胰岛素与胰岛素联合二甲双胍治疗前后血糖数据.
1.2.1 日间血糖变异：（1）日间血糖平均绝对差（MODD）[1]；（2）空腹血糖变异系数[2]，评估血糖稳定性.
1.2.2 日内血糖波动：（1）日内平均血糖波动幅度（MAGE）[3];（2）高、低血糖时间百分比，为每日累计高血糖（>11.1 mmoL/L）、低血糖（<3.mmoL/L）持续时间占24h的百分比；（3）高血糖曲线下面积（AUC）；（4）低血糖AUC；7）M值[4，5].
1.2.3 餐后血糖波动：餐后血糖峰值.
1.2.4 夜间低血糖：(1）LBGI[6]，反映血糖低值发生的频率和程度，以评估严重低血糖的风险；（2）夜间低血糖次数；（3）夜间低血糖幅度；（4）夜间低血糖持续时间.
1.3 统计学处理
用spss11.0统计软件，统计学方法包括t检验、描述性统计、整体性试验.
2 结果
每日平均血糖、日内血糖极差、高血糖时间百分比和高血糖AUC（曲线下面积）、MAGE（日内平均血糖波动幅度）、M值、平均血糖变异系数、餐后血糖峰值、△t（餐后血糖达峰时间）、PPGE（餐后血糖波动幅度）、T总（餐后血糖波动时间）、日间血糖变异（MODD）、空腹血糖变异系数等参数治疗后均下降（表1，均P<0.05）.
夜间低血糖次数、最大幅度、持续时间、夜间LBGI治疗后均有所下降（表1，均P<0.01）.
胰岛素用量在联合二甲双胍治疗后减少（表1，均P<0.05）.
3 讨论
二甲双胍能使糖尿病患者空腹、餐后血糖均下降.二甲双胍治疗的2型糖尿病患者平均体重下降2-3公斤，主要是脂肪组织减少引起的[7，8]，二甲双胍对内脏脂肪储存的减低比例明显高于皮下脂肪或总体脂肪组织量.二甲双胍增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖处理能力是轻微的.二甲双胍可以降低与空腹血糖升高有关的肝糖输出增加[9]，二甲双胍对肝糖输出的降低作用主要是由于降低糖异生作用，尽管对糖原分解的降低也起一定血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化.二甲双胍对胰岛B细胞没有直接作用，并不直接影响胰岛素分泌，而只是通过影响血糖的变化对胰岛素分泌起间接作用.在2型糖尿病血糖控制中的剂量效应研究显示每日二甲双胍1750mg-2000mg能发挥最大作用，2型糖尿病患者服用二甲双胍可以减轻胰岛素抵抗，使内源性门脉胰岛素作用增加，降低肝糖输出降低空腹血糖.
本观察结果显示，二甲双胍联合胰岛素治疗后，血糖波动、低血糖、餐后血糖波动等均明显改善，同时联合用药使胰岛素用量减少.
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参考文献：
〔1〕Molnar GD，Taylor WF，Ho MM. Day-to-day variation of continuously monitored glycaemia: a further measure of diabetic instability.Diabetologia，1972，8:34-348.
〔2〕Muggeo M，Zoppini G，Bonora E，et al. Fasting plasma glucose variability predicts 10-year survival of type 2 diabetic patients: the Verona Diabetes Study. Diabetes Care，2000，23:45-50.
〔3〕Service FJ，Molnar GD，Rosevear JW，et al.Mean amplitude of glycemic excursions，a measure of diabetic instability.Diabetes，1970，19：644-655.
〔4〕Schlichtkrull J，Munck O，Jersild M. The M-value，an index of bloodsugar control in diabetes. Acta Med Scan，1965，177：95-102.
〔5〕Mirouze J，Satingher A，Sany C，et al. Insulin efficiency coefficient: M coefficient of Schlichtkrull corrected and simplified by the continuous blood glucose recording technic. Diabete，1963，11：267-27.
〔6〕Kovatchev BP，Cox DJ，Gonder-Frederick LA，et al.Symetrization of the blood glucose measurement scale and its applications. Diabetes Care，1997，20：1655-1658.
〔7〕Wright A，Burden AC，Paisey RB，et al.Sulfonylurea inadequacy:efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes in the UK prospective Diabetes Study(UKPDS 57).Diabetes care 2002;25:330-336.
〔8〕Stumvoll M，Nurjhan N，Perriello G，et al.Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl J Med 1995;333：550-554.
〔9〕Hundal RS，KrssakＭ，Dufour S，et al.Mechanism by which metormin reduces glucose production in type 2 diabetes.Diabetes 2000;49：2063-2069.