李文良 陈坤前 李发旺
云南省曲靖市第一人民医院介入科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探讨经皮肝穿胆道引流及支架置入术治疗恶性阻塞性黄疸的临床效果。 方法 对该院51例恶性阻塞性黄疸患者，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，经皮肝穿刺胆道引流及支架置入术，并对比手术前和手术后肝功及黄疸的改善情况。 结果 51例患者，31例放置支架（37枚），19例单纯外引流。手术成功30例（98%），1例穿刺失败。1例气胸，3例胆汁性腹膜炎，3例胆道出血，并发症发生率13.7%。术后的血清总胆红素有明显降低，手术前后差异具有统计学意义（P＜0.05）。 结论 经皮肝穿胆道引流及支架置入术，在恶性阻塞性黄疸的治疗过程中，疗效可靠，创伤小，症状缓解速度快，且并发症少，能有效提升患者的生存质量。
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关键词 ] 黄疸；支架置入术；临床疗效
[中图分类号] R73[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１5）03（b）－０100-03
[作者简介] 李文良（1966-），男，曲靖富源人，本科，副主任医师，研究方向：阻塞性黄疸的治疗。
恶性阻塞性黄疸的出现一般是因为胆管癌、胰腺癌、胆囊癌和转移性肿瘤而诱发的，病情持续加重会引发肝、肾衰竭[1]。所以，临床对黄疸症状的治疗是十分必要的，临床研究证实，经皮肝穿刺胆管引流术及支架植入术是一种效果良好的姑息性介入手术治疗方式[2]。该研究对该院2013年10月—2014年10月收治的31例的恶性胆管梗阻患者开展经皮肝穿刺胆管引流术和支架植入术，取得了较良好的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
51例该院接收的恶性胆管梗阻患者，其中男性患者29例，女性患者22例。年龄在44~82岁之间，平均年龄（62.5±15.9）岁。所有患者的临床表现为进行性皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、消瘦、无力和肝区胀闷等。发病时间最长的60 d，最短的14 d。
手术前测量患者的血清总胆红素为（198.82±121.50）umol/L，血清直接胆红素为（93.51±59.59）umol/L。
1.2方法
所有患者在手术前15 min对其肌肉注射0.5 mg阿托品预防迷走神经反应，同时再注射50~100 mg杜冷丁或30 mg吗啡进行止痛。穿刺开始前仔细阅读MRCP和CT检查，以了解穿刺路径上有无肿块，观察胆道梗阻位置、胆管扩张的程度及其走向。该组病例全部选择右腋中线第7-8肋间或8-9肋间进针。使用COOK穿刺导入系统的穿刺针，在DSA引导下，对着第十一胸椎横突水平进针，当针进到肝内后，在进针过程中有突破感觉时，退出针芯，回抽见到胆汁之后，手推造影剂显示胆道情况，若进针过程中没有突破感，可将针尖送到距第十一胸椎横突2~3 cm，退出针芯，边退针管边回抽，见到胆汁时，造影证实并显示胆管情况。把微导丝放入胆管中，退出穿刺针，沿着微导丝用扩张管扩张穿刺道，退出扩张管，引入5F或6F动脉鞘并暂时留置。更换超滑导丝，在单弯导管的配合下通过狭窄或阻塞的胆道，把超滑导丝连同单弯管送入十二指肠，退出超滑导丝，手推造影，测量狭窄段的长度。再将超滑导丝送入十二指肠，退出造影管，必要时用扩张管或者球囊对梗阻段实行预扩张。把选择好的自膨式金属内支架通过支架输送器，顺着超滑导丝推送到胆道闭塞段，在透视下释放支架，退出输送器，沿超滑导丝将COOK胆道外引流管送到支架上端并留置。导丝无法通过梗阻部位者，只作外引流。选择支架直径为8 mm，长度在4~10 mm之间。术后患者禁食并卧床休息24 h。支架释放过程如图所示
1.3统计方法
数据资料使用spss 17.0统计学软件对数据做处理，计量资料使用（x±s）表示，治疗前后对比使用t做检验，P＜0.05时表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
51例患者，50例穿刺成功，19例单纯置管引流，31例放置支架，共置入支架37枚，1例穿刺失败。48例术后第2天皮肤瘙痒症开始缓解，1周左右肝功能开始恢复，2周全身黄疸情况慢慢消退黄消退。2例单纯外引流者症状无明显改善，并于2月后死于肝性脑病。手术后一周内的肝功能各项指标变化，见表1。
2.2术后并发症与生活质量的改善
3例引流管内持续24 h有血性胆汁，通过调整引流管位置后，出血停止。1例出现气胸。2例术后当天出现寒战、高热，腹膜刺激征阳性，考虑胆汁性腹膜炎，经对症症处理，1周后治愈。随访2年零6个月，有4例在半年内支架阻塞，进行第2枚支架置入，术后经动脉灌注治疗，病性稳定；1例在第11个月死于菌血症；2例在个2月内死于肝性脑病，存活期最长1例为26个月，其余病例在6~12个月内因病变发展而死亡，平均生存期10个月。经过治疗后，大部份患者的食欲有明显增强、体重也有不同程度的增加、肝功能有明显改善、全身状况得到不同程度的优化和改善。患者的生活质量明显改善，生存时间得到了延长。
3讨论
胆管癌尤其是肝门部胆管癌临床发现的时候大多已经失去了良好的手术机会，就算可以动手术也都是姑息性手术，疗效不佳患者生存质量不高。但是经皮肝穿刺胆道能够在短时间内降低胆道的压力，把胆汁引流到体外或者十二指肠中，和外科手术对比，优势为微创、简便、效果好等。
3.1手术治疗方法
针对不适合外科手术切除的恶性阻塞性黄疸患者，当下治疗主要有外引流术与内引流术两种方式[3]。外引流术包括传统开腹置T管外引流和经皮肝穿胆道引流（PTCD），但是这样的手术方式在某种程度会加大手术之后胆汁丢失量，打乱水电解质和酸碱平衡度，造成患者的消化吸收与肠胃道运动功能的失调，而加重肠内菌群的移位、产生大量的内毒素血症[4]。内引流术包括传统开腹胆肠吻合引流术、T型管腹内架桥内引流术和各种胆道支架置入引流术等等，以上各种不同形式的内引流术，存在鲜明的特点差异[5]。但是胆肠吻合引流术、T型管腹内架桥内引流术，手术较复杂，创伤大，对病人体质状况要求高，病人不易接受。在最近几年，经皮肝穿刺胆道内支架引流术受到了更多人的的关注与青睐[6]。经皮肝穿胆道引流及支架置入术除操作简单、成功率高外，在实际的操作过程中还包括以下几方面的优势：①因内外引流同时进行，所以，能够从外引流液中及时观察有无出血情况，并采取有效应对措施；②在支架未能完全打开的情况下，能够实现继续引流效果；③若支架发生阻塞，在放第二枚支架时，不需要重复穿刺。该方法更容易得到患者的认可，并取得较突出的引流效果，对不能行外科根治手术的患者，经皮肝穿胆道引流及支架置入术可作为首选治疗[7]。
王彦华等[8]研究表示，在经皮肝穿胆道内外引流和支架植入术的过程中，要是不能够从狭窄处穿透，或者只是为了给外科术开始前创造造影条件，则需要另外做外引流，其他的患者需要尽量的对其做内外引流或者内引流。该组51例患者中，46例患者1次行支架置入成功，4例患者因为支架阻塞，行2次支架植入成功。
3.2并发症的预防和治疗
经皮肝穿刺尽量选择细针穿刺，该组病例全部使用COOK穿刺导入系统的细针进行穿刺针，主要目的是为了减少对肝内组织、血管与胆管造成的伤害[9]。手术过程中要尽量的保证患者呼吸平稳，不要深呼吸，以减少肝脏切割损伤与出血情况的发生。在穿刺过程中，穿刺道可能经过肝肝动脉、肝静脉及门静脉而引起出血，少量出血可自行停止，大量出血可引起血压下降甚至休克[10]。我们遇到1例在更换扩张管时发现针道涌出血液，造影见肝动脉分支显影，立即用明胶海棉条填塞。改换穿刺点，重新穿刺成功。该组有2例胆道出血，考虑穿刺道经过血管，并且引流管侧孔对应出血的血管，通过调整引流管位置，适当给予止血药物，出血得到控制。1例出现气胸，分析原因，患者年高（82岁），肺气肿较明显，穿刺部位较高所致，对这类病人可在CT导向下定位或穿刺成功后，再进行置管引流及支架置入。长期的胆道梗阻往往合并有胆道感染，穿刺进入胆道之后需要放出一定储量的胆汁以完成减压，再进行手推造影，缓慢推注造影剂，避免将感染的胆汁推入血液[11]。尽可能的保留十二指肠乳头的括约肌功能，以避免肠内溶物以返流的形式流入胆管之中[12]，一旦出现肠内溶物以返流，我们的经验是，要求患者餐后不要过早卧床。
总而言之，医学技术的不断更新，介入设备的不断优化换代，临床治疗的并发症出现率必然会逐渐降低，在手术方式的优势发挥的过程中，也规避术式的不足和缺陷[10]。综上所述，在改善胆道恶性梗阻的过程中，我们认为，对一些中晚期的恶性梗阻性黄疸患者，经皮肝穿胆道引流及支架置入术是一种有效的治疗方式，对延长患者寿命，提升患者生存质量有突出作用。
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（收稿日期：2014-12-25）